Guinguette Marais Poitevin

La troponine T et la troponine I cardiaques sont les marqueurs de laboratoire les plus spécifiques et les plus sensibles des lésions des cellules myocardiques et ont donc remplacé la créatine kinase MB comme étalon-or1,2. En conséquence, la nouvelle définition des infarctus aigus du myocarde est basée sur l’élévation des troponines cardiaques dans le sang en cas d’ischémie.2 La valeur clinique incontestable des troponines réside dans leur potentiel pronostique supérieur pour prédire l’issue des patients présentant des symptômes d’angine instable.3 C’est pourquoi les lignes directrices de l’American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) et le rapport du groupe de travail de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST ont attribué aux mesures de la troponine un rôle central dans l’établissement du diagnostic et la prise de décision thérapeutique.4,5 Il a été démontré que le dosage des troponines à l’admission et à nouveau après 6 à 12 heures permet une meilleure stratification du risque que les algorithmes précédemment utilisés basés sur l’ECG et la créatine kinase MB. Les résultats du test devraient être disponibles dans les 30 à 60 minutes, car des troponines élevées sont utiles pour identifier les patients qui bénéficient le plus de stratégies invasives précoces, d’antagonistes de la glycoprotéine IIb/IIIa et d’héparines de faible poids moléculaire5.

Les troponines dans la routine cardiologique

Depuis leur première introduction au début des années 90, les dosages de troponine ont été mis en place dans la plupart des structures d’urgence en tant que tests au point de service ou sont proposés sur une base stat par les laboratoires centraux des hôpitaux. Au départ, il y a eu une certaine confusion quant aux valeurs seuils correctes. De nombreux cliniciens ont été particulièrement irrités par le fait que les résultats des différents tests de troponine I n’étaient pas comparables. Cela est dû au fait que les anticorps utilisés dans les tests de différents fabricants sont dirigés contre différents épitopes de la troponine I. La troponine I circulante étant instable, certains épitopes sont perdus à la suite de la dégradation, tandis que d’autres restent inchangés, ce qui entraîne des récupérations différentes selon les tests.6 En revanche, pour des raisons de brevet, il n’existe qu’un seul test de la troponine T qui a été amélioré à plusieurs reprises, ce qui a permis d’abaisser le seuil de détection analytique.7,8 Le document de consensus de l’ESC et de l’ACC a donc recommandé que chaque laboratoire détermine individuellement ses seuils aux 99e percentiles des normaux avec une <% de variance.2

En dehors des patients souffrant d’insuffisance rénale, il ne devrait pas y avoir de différence d’interprétation entre les résultats de la troponine T et de la troponine I, à condition de respecter les règles ci-dessus concernant la qualité analytique. Les élévations de troponine sont le plus souvent, mais pas nécessairement toujours, liées à des lésions cellulaires ischémiques dans les syndromes coronariens aigus.

Élévations de troponine non liées aux coronaires

Les élévations inexpliquées de troponines sont extrêmement rares mais peuvent parfois prêter à confusion. Une élévation des troponines reflète une nécrose irréversible des cellules myocardiques. En conséquence, des valeurs anormales ont été décrites dans diverses conditions non liées à la maladie coronaire aiguë, comme la myocardite, l’embolie pulmonaire, l’insuffisance cardiaque aiguë, le choc septique, et à la suite de médicaments cardiotoxiques ainsi qu’après des procédures thérapeutiques comme l’angioplastie coronaire, les ablations électrophysiologiques ou les cardioversions électriques.

Dans le scénario de la salle d’urgence, l’embolie pulmonaire et la périmyocardite représentent les diagnostics différentiels les plus importants associés à des niveaux élevés de troponine. Dans l’embolie pulmonaire aiguë, les troponines augmentent probablement en raison d’une surcharge aiguë du cœur droit. La libération est de plus courte durée que dans l’angine instable, et le niveau maximal est lié à l’issue.9,10 Dans la myocardite confirmée histologiquement, les troponines sont régulièrement élevées, mais elles augmentent également chez environ la moitié des patients dont la myocardite est seulement suspectée cliniquement.11 Dans la myocardite diffuse, il est plus probable d’observer des troponines anormales que dans la maladie focale.12 Cependant, le lien avec l’issue de la maladie chez ces patients, notamment en ce qui concerne la progression de la dysfonction ventriculaire gauche, n’a pas encore été établi de manière convaincante.

Élévations de la troponine sans lésion cardiaque manifeste

Chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal sévère, on trouve des élévations de la troponine T ainsi que de la troponine I qui ne peuvent être liées à une lésion myocardique. Les raisons de ces élévations ne sont pas encore expliquées de manière convaincante. La réexpression des isoformes cardiaques dans les muscles squelettiques a été exclue par différentes analyses et différents chercheurs.13,14 La perte de l’intégrité de la membrane et l’écoulement constant du pool de troponine cytosolique libre ainsi que l’élévation amplifiée des faibles niveaux normaux en raison d’une excrétion rénale altérée sont plus probables. Le pool cytosolique non lié plus important et le poids moléculaire plus élevé peuvent expliquer pourquoi la troponine T est plus fréquemment retrouvée élevée que la troponine I.

La fraction de patients positifs à la troponine atteints d’insuffisance rénale terminale dépend naturellement de la technologie de dosage et de la valeur discriminante choisie. En raison de la plus grande précision analytique des nouveaux dosages de la troponine T, le niveau du discriminant a pu être abaissé progressivement, et les valeurs anormales chez les patients atteints de dysfonctionnement rénal sont devenues moins fréquentes.8

Les cardiologues et les urgentistes ne doivent pas percevoir l’élévation de la troponine T en cas de dysfonctionnement rénal sévère comme un problème limitant. Récemment, il a été démontré de manière convaincante dans le cadre de l’essai GUSTO IV (Acute Coronary Syndrome Without ST Elevation Trial) chez des patients présentant des douleurs thoraciques, quel que soit le niveau de clairance de la créatine, que la troponine T restait prédictive des événements cardiaques.15 Cependant, une confusion peut survenir lorsque les patients atteints de troubles rénaux présentent des symptômes atypiques. Par exemple, un patient diabétique sous dialyse présentant des symptômes légers mais une troponine T élevée se présente aux urgences. Ce patient est exposé à un risque accru, quelle que soit la cause de l’augmentation des troponines. S’il s’agit d’un syndrome coronarien aigu, le risque aigu est élevé et le traitement doit – sur la base des recommandations – inclure une angiographie précoce et des antagonistes IIb/IIIa.4,5 Si ce patient n’a pas de maladie coronarienne, les troponines peuvent être trompeuses dans la prédiction de l’issue aiguë mais restent prédictives pour le pronostic à long terme. Une telle constellation ne doit pas être utilisée pour discréditer les troponines en tant que marqueurs utiles, mais pour nous rappeler que les mesures de troponine, comme tous les autres résultats de laboratoire, doivent être considérées comme des pièces du puzzle diagnostique. Elles peuvent toutefois être utiles si l’on sait que le patient présente des taux de troponine chroniquement élevés.

Les troponines en néphrologie

Chez les patients asymptomatiques présentant un dysfonctionnement rénal, les troponines ne font actuellement pas partie du bilan diagnostique de routine car les résultats concernant leur valeur prédictive basée sur de petites séries ont été discutés de manière controversée.16-En conséquence, l’étude prospective menée par Apple et al sur 733 patients représente une étape importante dans le soutien du rôle clinique de la troponine T dans ce contexte.19 L’augmentation documentée de 2 à 5 fois de la mortalité toutes causes confondues est un résultat qui mérite une attention clinique. L’augmentation progressive du risque avec l’augmentation des niveaux de troponine T, indépendamment des autres variables à divers niveaux de discrimination, est particulièrement intéressante. Avec l’utilisation d’une valeur discriminante de 0,10 μg/L par rapport à une valeur de 0,03 μg/L, la fraction de patients jugés positifs pour la troponine T est passée de 20 % à 53 %. Le taux de troponines était associé à une augmentation significative de la mortalité à 1, 2 et 3 ans.

De manière prospective, la présente étude confirme également les observations précédentes chez les patients rénaux selon lesquelles la troponine T est supérieure à la troponine I en tant qu’indicateur d’événements cardiaques futurs, notamment parce qu’un plus grand nombre de patients peuvent être stratifiés par la troponine T.20,21 Par conséquent, le désavantage revendiqué par les cardiologues pour la troponine T peut se transformer en avantage pour les néphrologues. Il reste à démontrer si ces résultats peuvent être extrapolés aux patients souffrant de dysfonctionnement rénal compensé.

Les résultats d’Apple et al fournissent des informations utiles pour la prise de décision des cardiologues mais pourraient avoir un impact encore plus important sur la stratification du risque par les néphrologues. Les données pourraient impliquer que ce marqueur devrait entrer dans l’évaluation du risque clinique de routine chez les patients en phase terminale de la maladie rénale, indépendamment de tout symptôme ou antécédent de maladie coronarienne. À l’heure actuelle, il est toutefois frustrant que les conséquences thérapeutiques appropriées ne soient pas encore établies. Pour y parvenir, nous devons analyser de plus près les causes de décès afin d’améliorer notre compréhension des mécanismes physiopathologiques sous-jacents. La baisse des taux de troponine après une transplantation rénale peut être un indice intéressant car cette modalité de traitement est également associée à une amélioration des résultats18. En conclusion, un nouveau marqueur est né pour la stratification du risque à utiliser par les néphrologues, mais il reste encore beaucoup à apprendre.

Notes de bas de page