Guinguette Marais Poitevin

Les médicaments anticholinergiques, prescrits pour diverses affections cliniques, figurent parmi les médicaments d’ordonnance les plus fréquemment utilisés en Colombie-Britannique (tableau 1). Également appelés  » antimuscariniques « , ces médicaments bloquent spécifiquement les récepteurs muscariniques de l’acétylcholine (ACh).1 Les récepteurs muscariniques de l’ACh sont importants dans le système nerveux parasympathique qui régit la fréquence cardiaque, les glandes exocrines, les muscles lisses, ainsi que la fonction cérébrale. En revanche, les récepteurs ACh nicotiniques stimulent la contraction des muscles striés. Cette Lettre a pour but de rappeler aux cliniciens les médicaments couramment utilisés qui ont des propriétés anticholinergiques (AC), ou techniquement, antimuscariniques, et leurs effets indésirables potentiels.

Tableau 1 : Anticholinergiques parmi les 100 premiers (données de la CB, 2016)

Antidépresseurs : amitriptyline*, bupropion, citalopram, escitalopram, fluoxétine, mirtazapine, paroxétine, sertraline, venlafaxine

Antipsychotiques : aripiprazole, clozapine, olanzapine, quétiapine, rispéridone

Médicaments contre l’insomnie : trazodone, zopiclone

Médicaments contre la douleur : amitriptyline*, cyclobenzaprine

* la nortriptyline et d’autres TCA sont similaires à l’amitriptyline

Les effets bénéfiques et nocifs des médicaments anticholinergiques sont connus depuis des siècles. Dans l’Odyssée d’Homère, la nymphe pharmacologue Circé a utilisé les effets centraux des atropiniques de la plante commune jimson weed (Datura stramonium) pour provoquer des délires dans l’équipage d’Ulysse. Croyant avoir été transformés en cochons, ils pouvaient être rassemblés.2

Il arrive qu’un médicament soit recommandé spécifiquement pour sa puissance anticholinergique. Les patients qui utilisent des médicaments tels que la benztropine pour contrecarrer les effets  » extrapyramidaux  » du blocage de la dopamine, ou des médicaments tels que l’oxybutynine pour réduire la contractilité de la vessie, s’appuient sur un antagonisme délibéré de la neurotransmission muscarinique par l’ACh.

De nombreux médicaments présentent un potentiel de toxicité AC

Les effets anticholinergiques sont également une conséquence indésirable du traitement (tableau 2). Le nombre de ces médicaments est plus important que la plupart des cliniciens ne le réalisent.3 Les listes varient,4 et peuvent ne pas inclure les médicaments dont les métabolites actifs sont puissamment antimuscariniques,5 ou qui provoquent souvent des effets indésirables typiques des AC tels que la sécheresse buccale ou la rétention urinaire.6 Les personnes qui prennent des antihistaminiques, des antidépresseurs, des antipsychotiques, des opioïdes, des inhalateurs antimuscariniques ou de nombreux autres médicaments doivent savoir que le blocage des récepteurs ACh peut provoquer des effets indésirables gênants, voire dangereux (tableau 3).

Tableau 2 : Classes de médicaments courants ayant des propriétés AC

Antidépresseurs : multiples

Antihistaminiques : présents dans de nombreux remèdes contre le rhume et somnifères en vente libre, et dans le dimenhydrinate/Gravol

Inhalateurs antimuscariniques : tous

Antipsychotiques : anciens et nouveaux

Antispasmodiques : par ex.hyoscine/Buscopan

Médicaments pour la vessie : par ex. oxybutynine, toltérodine

Opioïdes : tous

Tableau 3 : Effets indésirables anticholinergiques

Toxicité subtile et pas-si subtile toxicité

Les élèves apprennent souvent les effets indésirables des anticholinergiques à partir d’un moyen mnémotechnique, e.g. : « Aveugle comme une chauve-souris, fou comme un chapelier, rouge comme une betterave, chaud comme un lièvre, sec comme un os, l’intestin et la vessie perdent leur tonus, et le cœur court seul. » Cela fait référence à la dilatation des pupilles et à l’altération de l’accommodation du cristallin, aux délires, aux hallucinations ou au délire, aux bouffées vasomotrices, à l’hyperthermie, à la sécheresse des muqueuses et de la peau, à la paralysie gastro-intestinale et vésicale et à la tachycardie.7 Les mnémoniques plus courts ne parviennent pas à rendre compte du large éventail de toxicité anticholinergique présenté dans le tableau 3.

Les monographies des produits pharmaceutiques et Wikipédia sont des ressources en ligne facilement accessibles pour identifier la toxicité des AC par une simple recherche de mots. Par exemple, la recherche du mot  » anticholinergique  » dans la monographie révisée de 2017 du Seroquel XR (quétiapine) permet d’obtenir une discussion sur la rétention urinaire observée chez les patients pendant la surveillance post-commercialisation.5 La monographie explique également que cela est probablement dû au métabolite actif, présent chez toute personne qui prend de la quétiapine. Les monographies de tous les inhalateurs antimuscariniques mettent spécifiquement en garde contre les effets potentiels des AC.

L’utilisation à long terme liée à la démence

Une revue narrative récente a examiné le lien entre l’utilisation à long terme des médicaments AC et le risque de démence et a identifié 4 études d’observation de personnes âgées en France, en Allemagne et aux États-Unis.8

Sur la base des signaux provenant de 3 de ces 4 études, les auteurs de la revue concluent que les médicaments AC peuvent augmenter le risque de démence. Ils notent également des signaux indiquant que les personnes qui cessent d’utiliser des anticholinergiques ont un risque de démence plus faible que celles qui continuent, et que les patients qui prennent des doses plus élevées de médicaments AC plus puissants ont un risque plus élevé de démence.

Les 4 études d’observation n’étaient pas des essais contrôlés randomisés et ne peuvent donc pas prouver que les médicaments anticholinergiques causent la démence. Tous les auteurs des études ont tenté de corriger les facteurs de confusion potentiels, mais une seule étude a utilisé l’appariement des scores de propension pour minimiser les facteurs de confusion. Celle-ci n’a pas identifié de relation entre l’utilisation de la paroxétine et la démence chez les résidents des maisons de retraite.8,9

Nous concluons qu’il y a une certaine raison de s’inquiéter du fait que l’utilisation à long terme de médicaments anticholinergiques pourrait augmenter le risque ultérieur de démence, même si cette conclusion doit être confirmée par des études plus longues et plus rigoureuses sur le plan méthodologique. D’autres effets à long terme, tels que l’augmentation des caries dentaires, ne sont pas remis en question.3

Principes de prescription

• Avant de prescrire, considérez la charge anticholinergique totale d’un patient en passant en revue tous les médicaments. Informer les patients des effets anticholinergiques des médicaments en vente libre (par exemple, le « Gravol » ou les « somnifères » contenant de la diphénhydramine).
• Avertir les patients et les familles que l’utilisation de médicaments qui bloquent la neurotransmission cholinergique dans le cerveau peut augmenter le risque de troubles cognitifs et peut être risquée à long terme.
• Prescrire des anticholinergiques uniquement pour une indication claire. Documentez l’objectif dans le dossier clinique et sur les instructions de prescription ( » prescription basée sur l’indication « ). Cette indication doit figurer sur l’étiquette du contenant du médicament et facilitera la révision périodique et la déprescription.
• Utiliser de faibles doses pendant la période la plus courte possible ; réévaluer souvent les effets indésirables prévisibles (tableau 3). Interrogez le patient sur les manifestations subtiles de toxicité anticholinergique telles que les troubles cognitifs, les troubles de l’accommodation visuelle, les troubles de l’élocution dus à la sécheresse de la langue et de la bouche, les reflux dus à un retard de vidange de l’estomac ou les mictions fréquentes dues à une miction incomplète. Si vous soupçonnez une sécheresse de la bouche, voyez si un jet d’eau améliore l’élocution.
• Si vous n’êtes pas sûr que des effets antimuscariniques puissent être en jeu, consultez des ressources en ligne, notamment les monographies des médicaments.

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