L’acétaminophène et les stéroïdes, administrés par voie orale ou par injection, sont depuis longtemps des piliers du traitement de la douleur. Cependant, plusieurs nouvelles études indiquent qu’ils pourraient être moins efficaces que ce que l’on pensait jusqu’à présent.
Une étude a comparé l’acétaminophène à un placebo pour des patients souffrant de lombalgie aiguë (ALBP).1 Le principal critère de jugement était la récupération de la douleur, définie par un score de 0 ou 1 sur une échelle de douleur de 0 à 10 pendant 7 jours consécutifs. Les sujets ont été répartis dans des groupes qui ont pris de l’acétaminophène selon un horaire fixe ou selon les besoins, ou encore un placebo. Aucune différence n’a été constatée entre l’un ou l’autre des groupes acétaminophène ou le groupe placebo en ce qui concerne la mesure primaire ou les mesures secondaires, notamment l’intensité de la douleur et le fonctionnement.
Cette étude s’est intéressée uniquement à l’ALBP, il est donc certainement possible que l’acétaminophène soit plus efficace pour d’autres formes de douleur. La plupart des lignes directrices sur la gestion de la douleur, y compris celles sur l’ALBP, recommandent que l’acétaminophène soit un médicament de départ pour les patients, sauf s’il y avait une contre-indication à son utilisation. Les auteurs d’un éditorial d’accompagnement ne pensaient pas que cette recommandation devait être modifiée sur la base d’une seule étude, malgré leur reconnaissance de la qualité de l’étude.2 Je serais d’accord avec cela.
Cependant, nous devrions considérer combien de patients bénéficient de l’acétaminophène lorsque nous le prescrivons – en particulier dans le cas des médicaments combinés opioïde-acétaminophène.
Deux raisons principales ont été données pour prescrire ces médicaments plutôt qu’un opioïde seul. La première est que l’acétaminophène apporte en fait un soulagement supplémentaire de la douleur. L’autre est que l’inclusion de l’acétaminophène réduit le risque que les médecins prescrivent une dose trop élevée d’un opioïde, ce qui diminue la probabilité d’abus ou de surdose chez les patients.
Rien n’indique que cette dernière raison soit vraie aujourd’hui ou qu’elle ait jamais été valable. Les médicaments combinés opioïde-acétaminophène sont les médicaments opioïdes les plus abusés et ceux qui sont le plus souvent impliqués dans les surdoses – il est clair qu’ils n’ont pas eu d’impact sur ces problèmes.
Donc, la seule raison apparente que nous avons pour combiner l’acétaminophène avec les opioïdes est un soulagement supplémentaire de la douleur. Il a toujours été douteux que l’acétaminophène apporte cela ; la nouvelle étude suggère que ce n’est peut-être pas le cas.
Personnellement, je ne crois pas que la plupart des médecins qui prescrivent des médicaments combinés opioïdes-acétaminophène le font parce qu’ils pensent que l’acétaminophène offre un soulagement supplémentaire, mais le font plutôt par habitude. Cependant, étant donné que l’acétaminophène peut avoir des effets indésirables importants s’il est pris à des doses excessives, plus particulièrement une toxicité hépatique, il semblerait qu’il devrait y avoir une raison valable pour faire courir ce risque aux patients, au-delà du fait que les médecins sont simplement habitués à prescrire des médicaments combinés.
En ce qui concerne l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme alternative à l’acétaminophène, les auteurs de l’étude notent qu’il n’y a pas de preuve que les premiers soient plus efficaces que les seconds pour l’ALBP.
La prednisone aussi ?
Cette implication que les AINS ne sont peut-être pas si utiles pour l’ALBP peut s’étendre aux stéroïdes oraux, aussi. Une autre nouvelle étude a examiné l’utilisation de la prednisone orale pour le traitement de l’ALBP dans un service d’urgence (ED) et a trouvé des résultats similaires.3
L’étude comprenait des patients qui se sont présentés à un ED avec une ALBP d’une durée de 2 jours ou moins qui a commencé après une blessure par flexion ou torsion. Les patients présentant une pathologie identifiable à l’origine de la douleur ou des signes de traumatisme ou de déficits moteurs ont été exclus. Les participants ont commencé soit par un traitement de 5 jours de prednisone, soit par un placebo.
Ceux qui ont pris de la prednisone n’ont pas fait mieux que ceux qui ont pris le placebo en ce qui concerne le niveau de douleur ou le fonctionnement. En outre, ceux qui ont pris de la prednisone étaient plus de deux fois plus susceptibles de chercher un traitement médical supplémentaire au cours de la période de 5 jours (40% contre 18%). Malheureusement, les auteurs de l’étude n’offrent aucune explication à ce résultat.
L’utilisation de stéroïdes pour l’ALBP a reposé sur la théorie selon laquelle, en l’absence de pathologie identifiable, la douleur est très probablement due à un processus inflammatoire, ce qui n’a jamais été prouvé. Bien que je ne me souvienne pas d’avoir vu des études à ce sujet, j’ai l’impression que l’utilisation de stéroïdes oraux pour l’ALBP est devenue moins fréquente qu’auparavant. On ne peut que spéculer si cela est dû aux observations de la pratique clinique sur leur manque d’efficacité.
Deux autres nouvelles études remettent en question le bénéfice des injections de stéroïdes pour deux pathologies pour lesquelles elles sont fréquemment utilisées : la sténose rachidienne et la douleur à l’épaule.
Dans la première étude, des patients atteints de sténose rachidienne lombaire ont reçu soit des injections épidurales avec des glucocorticoïdes et de la lidocaïne, soit de la lidocaïne seule4. Lors d’un suivi de 6 semaines, aucune différence n’a été constatée entre les deux groupes en ce qui concerne l’intensité de la douleur ou le fonctionnement.
Comme il n’y avait pas de groupe placebo, les auteurs n’ont pas pu déterminer si la lidocaïne apportait un bénéfice significatif.
Les résultats de cette étude, ainsi qu’une revue de la littérature sur les injections épidurales de stéroïdes qui a trouvé peu de preuves qu’elles étaient d’un grand bénéfice pour la sciatique, devraient certainement nous faire nous interroger sur l’intérêt de ce traitement.5
Dans une autre nouvelle étude, des injections de stéroïdes ont été comparées à une thérapie physique manuelle (MPT) pour des douleurs d’épaule secondaires à un syndrome d’impaction de l’épaule, qui comprenait des pathologies multiples telles qu’une bursite, une tendinopathie de la coiffe des rotateurs et une déchirure partielle de la coiffe des rotateurs.6 Soixante-deux pour cent des patients qui ont reçu les injections n’en ont reçu qu’une seule, tandis que les autres 38 % en ont reçu deux ou plus. Presque tous les patients traités par MPT ont reçu six séances de 30 minutes sur une période de trois semaines. Le suivi a eu lieu à 1, 3 et 6 mois, puis à 1 an.
Une fois de plus, il n’y avait pas de différence entre les deux groupes en ce qui concerne le niveau de douleur ou le fonctionnement. Cependant, ceux qui ont reçu les injections étaient plus susceptibles d’avoir une ou plusieurs visites ultérieures chez leur médecin traitant pour leur douleur au cours de l’année suivante que ceux qui ont reçu la TMP (60% des patients ayant reçu les injections contre 37% des patients ayant reçu la TMP).
Comme l’a noté un éditorial accompagnant l’étude, le besoin moindre de soins supplémentaires chez les patients traités par TPM peut refléter le fait que ce type de thérapie « peut donner l’occasion aux thérapeutes de mieux répondre aux préoccupations des patients concernant leur état, de les rassurer ou de les éduquer à l’autogestion. « 7
Je suis entièrement d’accord avec ce point de vue. De multiples études ont révélé que le meilleur traitement pour la plupart des cas de douleur chronique consiste à éduquer les patients sur les façons dont ils peuvent s’aider eux-mêmes et à leur offrir un soutien pendant qu’ils le font, plutôt que des traitements que les médecins font aux patients.
L’éditorial note bien que six séances de TPM sont généralement plus coûteuses qu’une seule injection et que ce dernier traitement peut être choisi pour cette raison. Cependant, il note également que le besoin réduit de visites chez les médecins de soins primaires compense sans doute au moins une partie de ce coût, bien que cela n’ait pas été abordé dans l’étude.
Je pense que c’est un point important. Souvent, lors de la mesure des coûts des soins de santé, seuls les coûts directs des traitements sont pris en compte, et peu d’attention est accordée aux éventuelles économies secondaires qui peuvent également être importantes.
Quels sont les médicaments et les méthodes de soutien que vous trouvez les plus efficaces dans la gestion de la douleur ?
La connaissance de ces études affectera-t-elle votre utilisation de l’un ou l’autre agent ou des deux ?
Veuillez utiliser la section Commentaires ci-dessous Références pour nous le faire savoir.
3. Eskin B, Shih RD, Fiesseler FW, et al. Prednisone pour la lombalgie dans les services d’urgence. J Emerg Med. 2014;47:65-70.
4. Friedly JL, Comstock BA, Turner JA, et al. Un essai randomisé d’injections épidurales de glucocorticoïdes pour la sténose spinale. N Engl J Med. 2014;371:11-21.
5. Pinto RZ, Maher CG, Ferreria ML, et al. Injections épidurales de corticostéroïdes dans la gestion de la sciatique : une revue systémique et une méta-analyse. Ann Intern Med. 2012;157:865-877.
6. Rhon DI, Boyles RB, Cleland JA. Résultats à un an de l’injection subacromiale de corticostéroïdes par rapport à la thérapie physique manuelle pour la gestion du syndrome d’impaction unilatérale de l’épaule : un essai randomisé pragmatique. Ann Intern Med. 2014;161:161-169.doi:10.7326/M13-2199
7. Coombs BK, Vincenzino B. Étude pragmatique des injections de corticostéroïdes et de la physiothérapie manuelle pour le syndrome du conflit de l’épaule. Ann Intern Med. 2014;161:224-225.doi:10.7326/M14-1405.