Contexte : Un changement de codage surprise publié par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) a provoqué un tollé dans la communauté de la physiothérapie plus tôt en janvier, et pour une bonne raison : Les nouvelles exigences stipulent que les CMS ne rembourseront pas certains codes d’activité et d’évaluation s’ils sont utilisés le même jour. L’APTA fait valoir que la pratique acceptée des kinésithérapeutes inclut souvent le démarrage des soins le même jour que l’évaluation (et la poursuite des soins le même jour que la réévaluation), et que l’interdiction va à l’encontre des propres objectifs du CMS en matière de soins.
Réaction : Depuis l’annonce, Capitol Bridge, LLC, le contractant de l’Initiative nationale de codage correct (NCCI) de la CMS, a été inondé de commentaires de PT, PTA et autres parties prenantes claquant la décision et demandant que le changement soit annulé. L’APTA communique avec des représentants de Capitol Bridge, de CMS et de l’American Medical Association, qui joue un rôle important dans le développement du codage.
Où en sont les choses : À la date de ce rapport, aucun changement n’a été effectué. Cela laisse les PT et les PTA faire face à l’interdiction actuelle, aussi problématique soit-elle.
Pour vous aider à naviguer dans le système tel qu’il est, voici les réponses à certaines des questions les plus courantes que nous avons reçues sur le changement de codage NCCI.
1. Que sont les vérifications de paires de codes PTP (Procedure-to-Procedure) de NCCI ?
Les vérifications PTP de NCCI visent à empêcher le paiement de services qui ne devraient pas être déclarés ensemble. Chaque vérification comporte un code de procédure commune de soins de santé/de terminologie procédurale courante (HCPCS/CPT) de colonne un et de colonne deux, appelé » paire « . Si un prestataire déclare les deux codes d’une paire pour le même bénéficiaire à la même date de service, seul le code de la colonne un est admissible au paiement ; le code de la colonne deux est refusé, à moins qu’un modificateur associé au NCCI, cliniquement approprié, ne soit également déclaré.
Concernant les modificateurs, chaque édition PTP comporte un indicateur de modificateur, représenté par (0), (1) et (9), qui apparaît après le numéro du code. Voici ce que signifient ces chiffres :
- 0 – Il n’existe aucune circonstance dans laquelle un modificateur serait approprié. Les services représentés par la combinaison de codes ne seront pas payés séparément.
- 1 – Un modificateur est autorisé afin de différencier les services fournis. En supposant que le modificateur est utilisé correctement et de manière appropriée, cette distinction fournit la base sur laquelle un paiement séparé des services facturés peut être considéré comme justifiable.
- 9 – La date de suppression de la paire de codes est la même que la date d’entrée en vigueur. En d’autres termes, ces vérifications n’étant plus actives, les combinaisons de codes sont facturables et aucun autre modificateur n’est nécessaire.
2. Que se passe-t-il si je facture 97530 (activités thérapeutiques) et 97161, 97162 ou 97163 (évaluations de physiothérapie) ensemble le même jour pour le même patient ?
C’est au cœur de la récente modification. Selon les nouvelles règles, l’utilisation des deux codes est interdite, et il n’y a pas de modificateur que vous pouvez utiliser pour contourner le refus. Cela inclut le modificateur 59/X : Vous ne pouvez pas utiliser le modificateur 59/X lorsque vous facturez le 97530 avec le 97161, 97162 ou 97163 pour contourner la modification.
La ligne de fond : lorsque le 97530 et l’un des codes d’évaluation de la physiothérapie sont facturés ensemble le même jour pour le même patient, le code d’évaluation sera refusé. Cela est dû au fait que dans la liste des vérifications de la PTP, le 97530 est le code de la colonne un et les 97161, 97162 et 97163 sont les codes de la colonne deux (voir la réponse à la question 1 pour plus de contexte sur les codes de la colonne un et de la colonne deux).
3. Pourquoi le 97530 (activités thérapeutiques) est-il dans la colonne un et les 97161-97163 (évaluations de physiothérapie) dans la colonne deux ?
Bonne question. Nous pensons que cette édition PTP est incompatible avec les directives générales pour les éditions PTP, et c’est l’une des raisons pour lesquelles l’APTA et d’autres parties prenantes travaillent avec CMS pour que cette édition soit supprimée dès que possible.
4. Que se passe-t-il si je facture 97150 (thérapie de groupe) et 97161, 97162 ou 97163 (évaluations de physiothérapie) ensemble le même jour pour le même patient ?
Comme pour le code d’activités thérapeutiques abordé à la question 2, la réponse est que vous ne serez pas remboursé pour l’évaluation – et il n’y a aucun modificateur que vous pouvez utiliser pour contourner la vérification, y compris le modificateur 59/X. En effet, dans la liste des vérifications PTP, 97150 est le code de la première colonne et 97161, 97162 et 97163 sont les codes de la deuxième colonne. Selon la politique, lorsque les codes de la colonne un et de la colonne deux sont facturés, le code de la colonne un est admissible au paiement et le code de la colonne deux est refusé.
5. Puis-je utiliser le modificateur 59/X pour contourner la vérification PTP pour 97140 (thérapie manuelle) et 97161-97163 (codes d’évaluation de la physiothérapie) ?
Oui. Il est possible de contourner la vérification en utilisant le modificateur 59/X lors de la facturation du 97140 avec les codes d’évaluation de la physiothérapie (97161, 97162 ou 97163). Si vous n’utilisez pas le modificateur pour cette combinaison de codes, la CMS refusera le code de thérapie manuelle. En effet, dans la liste des vérifications PTP, 97161-97163 est le code de la première colonne et 97140 celui de la deuxième colonne. Selon la politique, lorsque les codes de la colonne un et de la colonne deux sont facturés, le code de la colonne un est admissible au paiement et le code de la colonne deux est refusé – à moins qu’un modificateur approprié ne soit utilisé.
6. Puis-je utiliser le modificateur 59/X pour contourner la vérification PTP pour le 97530 (activités thérapeutiques) et le 97164 (réévaluation de la physiothérapie) ?
Oui, vous êtes autorisé à facturer le 97530 avec le 97164 si vous utilisez le modificateur 59/X. Si vous ne facturez pas avec le modificateur approprié, alors le 97164 (code de la deuxième colonne) sera refusé. (Voir question 5).
7. Puis-je utiliser le modificateur 59/X pour contourner la vérification PTP pour 97150 (thérapie de groupe) et 97164 (réévaluation de la physiothérapie) ?
Oui, pour la même raison expliquée aux questions 5 et 6.
8. Les vérifications PTP s’appliquent-elles à toutes les disciplines ?
Malheureusement oui, lorsque les services sont facturés sous le même numéro de fournisseur. Par exemple, si l’ergothérapeute effectue le 97530 le même jour que le PT qui facture un code d’évaluation, le code d’évaluation sera refusé si les services des deux prestataires sont facturés sous le même numéro de prestataire (comme dans la facturation institutionnelle).
9. À quels milieux s’appliquent les vérifications de paires de codes PTP ?
Les vérifications NCCI consistent en deux choix de type de fournisseur de vérifications de paires de codes PTP : les praticiens et les hôpitaux.
Par » praticiens « , la CMS entend que les vérifications NCCI s’appliquent aux réclamations soumises par les médecins, les praticiens non médecins et les centres de chirurgie ambulatoire. Cela inclut les praticiens privés PT.
La définition d' » hôpital « , aux fins de cette vérification, s’étend aux services hospitaliers ambulatoires et aux autres services d’établissement, y compris, mais sans s’y limiter, les prestataires de thérapie dans les établissements de soins qualifiés de la partie B, les établissements de réadaptation ambulatoires complets, les prestataires ambulatoires de physiothérapie et d’orthophonie, et les agences de santé à domicile pour certaines demandes facturées sous le type de facture (TOB) 22X, 23X, 75X, 74X, 34X.
10. Les vérifications de NCCI s’appliquent-elles à tous les tiers payeurs ?
Oui et non. Techniquement, les edits NCCI ne s’appliquent qu’à Medicare fee-for-service, mais la majorité des payeurs commerciaux utilisent les edits NCCI dans leurs systèmes, il y a donc de fortes chances que vous deviez vous conformer aux edits même si vous ne travaillez pas avec Medicare. Certains programmes d’indemnisation des travailleurs et régimes auto-assurés peuvent créer leurs propres vérifications.
11. Y a-t-il d’autres vérifications que je devrais connaître ?
Oui, il existe de nombreux edits PTP pour les milieux hospitaliers et les praticiens. Les édits PTP sont mis à jour sur une base trimestrielle. Pour rester à jour, visitez la page CMS PTP Coding Edits, faites défiler vers le bas les liens connexes et cliquez sur le lien du paramètre approprié (Hospital PTP edit ou Practitioner PTP edit) pour la période concernée.
12. Que se passe-t-il ensuite ?
L’APTA continue de faire pression sur le CMS pour qu’il supprime ces vérifications. CMS a rencontré le contractant NCCI pour discuter des edits et travaille sur une résolution. Nous espérons avoir des informations supplémentaires à partager dans un avenir proche.
Vous cherchez des informations supplémentaires sur les vérifications NCCI ? Consultez la page Web des vérifications de l’initiative nationale de codage correct ou contactez l’APTA à l’adresse [email protected].