Guinguette Marais Poitevin

Le bloc du plexus cœliaque sous guidage d’image est une procédure percutanée facile et sûre avec de bons résultats pour la palliation de la douleur chez les patients qui ont des douleurs abdominales chroniques liées aux ganglions cœliaques.

Ceci inclut généralement les patients atteints de cancers avancés, notamment des viscères abdominaux supérieurs, tels que le pancréas, l’estomac, le duodénum, l’intestin grêle proximal, le foie et les voies biliaires, ou en raison d’une hypertrophie des ganglions lymphatiques.

Histoire

Le bloc nerveux splanchnique pour la douleur des viscères abdominaux supérieurs a été décrit pour la première fois par Maxi Kappis en 1914 en utilisant des repères osseux à partir d’une approche postérieure. Il a démontré que cela pouvait être utilisé comme une forme d’anesthésie chirurgicale.

Alors que le guidage par l’image a commencé à se généraliser dans les années 1950, Jones (1957) a décrit l’utilisation de la neurolyse du plexus cœliaque induite par l’éthanol pour soulager la douleur à long terme. Cette méthode est désormais bien établie.

Indications

• douleurs abdominales ou dorsales localisées persistantes et réfractaires dues à une maladie maligne dans la partie supérieure de l’abdomen
• échec du traitement standard de contrôle de la douleur

Contra-indications

Elles sont relatives et comprennent :

• coagulopathie ou thrombopénie sévère non corrigible
• anévrisme de l’aorte abdominale
• origine excentrique de l’artère cœliaque
• incapacité à visualiser l’ ? l’anatomie locale en raison d’une grande masse de tissus mous sus-jacente

Procédure

Équipement

Bien que la fluoroscopie ait été la première méthode de guidage d’image utilisée, le scanner est la modalité la plus courante décrite par la suite à ce jour. Certains opérateurs ont décrit l’utilisation de l’échographie qui permet de visualiser facilement les vaisseaux cœliaques mais qui dépend de l’opérateur et du patient.

Technique

Les ganglions cœliaques sont situés en avant de la crura du diaphragme, au-dessus de la paroi antérolatérale de l’aorte de façon bilatérale, et juste caudale au niveau de l’origine de l’artère cœliaque. Les deux approches, antérieure et postérieure, peuvent être utilisées pour y accéder, selon les préférences de l’opérateur et la voie d’accès la plus sûre.

L’approche antérieure comporte un risque réduit de complications neurologiques puisque la pointe de l’aiguille est antérieure aux artères spinales et au canal rachidien. Cela permet également une ponction unique, une réduction de la durée de la procédure et l’utilisation d’un plus petit volume d’agent neurolytique. Elle évite également le risque de ponction de l’aorte et permet aux patients de rester en décubitus dorsal pendant toute la procédure.

20 à 50 ml d’éthanol, avec des concentrations de 50 à 100 %, est l’agent neurolytique le plus couramment utilisé en pratique clinique. Le phénol est également utilisé comme agent neurolytique. La bupivacaïne ou la lidocaïne, en tant qu’anesthésiques locaux, ont été utilisées pour le bloc du plexus cœliaque.

Soins postopératoires

Les patients sont généralement admis pour une surveillance hémodynamique et neurologique étroite pendant la nuit. Ils doivent être maintenus bien hydratés en utilisant des fluides IV si nécessaire car il existe un risque d’hypotension périprocédurale.

Complications

Douleurs

Des douleurs abdominales et dorsales postérieures locales pendant ou immédiatement après un bloc du plexus cœliaque ont été rapportées couramment en raison de l’effet ablatif de l’agent neurolytique.

Diarrhée

Souvent autolimitée, la diarrhée survient en raison du blocage sympathique et de l’influence efférente parasympathique non opposée après le bloc. Elle se résout généralement en 48 heures environ.

Hypotension orthostatique

Elle peut survenir en raison de la perte du tonus sympathique et de la dilatation de la vascularisation abdominale. Elle est généralement transitoire (quelques heures) et peut être gérée de manière conservatrice avec des fluides IV si nécessaire.

Neurologique

La paraplégie, la faiblesse des jambes, les déficits sensoriels et les paresthésies ont rarement été rapportés. Ceci est attribué soit à une lésion directe de la moelle épinière pendant la procédure, soit à l’injection dans l’artère spinale antérieure, qui alimente les deux tiers inférieurs de la moelle épinière .

Autres

Les complications liées à la ponction des viscères abdominaux supérieurs (par exemple le foie, l’estomac, le pancréas et l’intestin) sont rares.

Les autres complications rarement rapportées comprennent l’impuissance, la gastroparésie, la thrombose de la veine mésentérique supérieure, le chylothorax, le pneumothorax, la péricardite chimique, le pseudo-anévrisme aortique, la dissection aortique, l’hémorragie et la fibrose rétropéritonéale.

Résultats

Tous les patients doivent être interrogés avant la procédure pour obtenir un score de douleur de base à comparer avec la douleur post-procédure. Une échelle visuelle analogique peut être utilisée pour quantifier la douleur subjective du patient, tandis que les doses d’analgésiques prises peuvent être utilisées comme marqueurs objectifs des résultats de la procédure.

Les résultats de la procédure peuvent être évalués en fonction de l’état de santé du patient.