Pulsations
Un examen physique complet comprend l’évaluation et l’enregistrement des pouls artériels en tous lieux. Tout en examinant le pouls, l’observateur doit noter son intensité, sa fréquence, son rythme, et s’il existe une sensibilité, une tortuosité ou une nodularité des vaisseaux sanguins. Il n’est pas fiable de tenter d’estimer la pression artérielle par la palpation artérielle sans l’utilisation du sphygmomanomètre.
Le patient doit être examiné dans une pièce chaude avec des dispositions prises pour que les pouls du patient puissent être facilement examinés des deux côtés du lit. Un environnement frais peut provoquer une vasoconstriction périphérique et réduire le pouls périphérique. La palpation doit être effectuée du bout des doigts et l’intensité du pouls notée sur une échelle de 0 à 4 +:0 indiquant l’absence de pouls palpable ; 1 + indiquant un pouls faible, mais détectable ; 2 + suggérant un pouls légèrement plus diminué que la normale ; 3 + est un pouls normal ; et 4 + indiquant un pouls bondissant.
L’élève examinateur doit être attentif à la possibilité que le pouls qu’il ressent soit dû à des pulsations artérielles digitales au bout de ses propres doigts ; cette source de confusion peut être éliminée en comparant le pouls en question à son propre pouls radial ou aux bruits cardiaques du patient déterminés par auscultation sur le précordium. En général, il est déconseillé d’utiliser le pouce pour palper les pouls périphériques. Le pouce est plus susceptible d’être confondu avec le pouls de l’examinateur et a généralement une sensation moins discriminante que les doigts. Souvent, l’inspection sera une aide pour la localisation du pouls. L’examinateur peut être capable de voir la peau se soulever et s’abaisser à chaque pulsation le long du parcours d’une artère d’extrémité, en particulier si une lumière vive est dirigée tangentiellement sur la surface de la peau.
Pour examiner l’artère brachiale (figure 30.1) du bras droit, l’examinateur soutient l’avant-bras du patient dans sa main gauche, le bras supérieur du sujet étant en abduction, le coude légèrement fléchi et l’avant-bras en rotation externe. La main droite de l’examinateur est ensuite enroulée sur la face antérieure du coude pour palper le long du trajet de l’artère juste en dedans du tendon du biceps et en dehors de l’épicondyle médial de l’humérus. La position des mains doit être permutée lors de l’examen du membre opposé (figure 30.1).
Figure 30.1
Artère brachiale.
Pour l’artère radiale (figure 30.2), l’avant-bras du patient doit être soutenu dans l’une des mains de l’examinateur et son autre main utilisée pour palper le long de l’aspect radialvolaire de l’avant-bras du sujet au niveau du poignet. La meilleure façon de procéder consiste à enrouler les doigts autour du radius distal, de l’aspect dorsal vers l’aspect palmaire, les extrémités du premier, du deuxième et du troisième doigt étant alignées longitudinalement sur le trajet de l’artère.
Figure 30.2
Artère radiale.
L’aorte abdominale (figure 30.3) est une structure rétropéritonéale de l’abdomen supérieur qui est mieux palpée en appliquant une pression ferme avec les doigts aplatis des deux mains pour indenter l’épigastre vers la colonne vertébrale. Pour cet examen, il est essentiel que les muscles abdominaux du sujet soient complètement détendus ; cette détente peut être encouragée en demandant au sujet de fléchir les hanches et en fournissant un oreiller pour soutenir la tête. Chez les personnes extrêmement obèses ou celles qui ont une musculature abdominale massive, il peut être impossible de détecter la pulsation aortique. L’auscultation doit être effectuée sur l’aorte et le long des deux vaisseaux iliaques jusque dans les quadrants abdominaux inférieurs.
Figure 30.3
Aorte abdominale.
L’artère fémorale commune (figure 30.4) émerge dans la partie supérieure de la cuisse, sous le ligament inguinal, au tiers de la distance entre le pubis et l’épine iliaque antéro-supérieure. La palpation est optimale lorsque l’examinateur se tient du côté ipsilatéral du patient et que le bout des doigts de la main examinatrice est fermement appuyé sur l’aine. Une auscultation doit également être effectuée dans cette zone.
Figure 30.4
Artère fémorale.
L’artère poplitée (figure 30.5) passe verticalement dans la partie profonde de l’espace poplité, juste latéralement au plan médian. Elle peut être difficile ou impossible à palper chez les personnes obèses ou très musclées. En général, ce pouls est ressenti plus facilement lorsque le patient est en position couchée et que les mains de l’examinateur entourent et soutiennent le genou de chaque côté. Le pouls est détecté en appuyant profondément dans l’espace poplité avec le bout des doigts. La relaxation complète des muscles étant essentielle à cet examen, il faut demander au patient de laisser la jambe « se relâcher » et de permettre à l’examinateur de fournir tout le soutien nécessaire.
Figure 30.5
Artère poplitée.
L’artère tibiale postérieure (figure 30.6) se situe juste en arrière de la malléole interne. On peut la sentir plus facilement en enroulant les doigts de la main qui examine vers l’avant autour de la cheville, en indentant les tissus mous dans l’espace entre la malléole médiale et le tendon d’Achille, au-dessus du calcanéum. Le pouce est appliqué sur le côté opposé de la cheville de manière à la saisir pour assurer la stabilité. Là encore, l’obésité ou l’œdème peuvent empêcher la détection réussie du pouls à cet endroit.
Figure 30.6
Artère tibiale postérieure.
L’artère pédieuse dorsale (figure 30.7) est examinée avec le patient en position allongée et la cheville détendue. L’examinateur se tient au pied de la table d’examen et place le bout de ses doigts transversalement sur le dos de l’avant-pied, près de la cheville. L’artère se trouve généralement près du centre du grand axe du pied, à côté du tendon de l’extenseur du hallucis, mais sa localisation peut être aberrante et il faut souvent la chercher. Ce pouls est congénitalement absent chez environ 10 % des individus.
Figure 30.7
Artère pédieuse dorsale.