Alimentation sanguine et lymphatique
L’organisation des ganglions lymphatiques médiastinaux est basée sur leur relation avec les repères chirurgicaux : grands vaisseaux, trachée/bronches et plèvre. Sur le scanner, la modalité radiologique préférée pour visualiser les ganglions lymphatiques, les ganglions médiastinaux normaux sont des structures réniformes de tissus mous avec un hile gras. Les ganglions lymphatiques normaux du médiastin mesurent généralement moins de 10 mm dans l’axe court. Les ganglions sains peuvent être plus grands, en raison d’une hyperplasie réactive due à une infection aiguë ou à des maladies pulmonaires chroniques telles que l’emphysème ou la fibrose pulmonaire ; cependant, les ganglions hypertrophiés sont plus inquiétants pour un processus pathologique tel qu’un lymphome, des métastases malignes ou une sarcoïdose.
Comme mentionné, sur la base des directives de stadification du cancer du poumon, les ganglions lymphatiques intrathoraciques sont divisés en 14 stations, qui sont regroupées en 7 zones. Les stations 1 à 9 sont situées dans le reflet pleural médiastinal, tandis que les stations 10 à 14 sont distales au reflet pleural médiastinal et dans la plèvre viscérale. Les stations 1, 2, 4 et 10-14 ont en outre des désignateurs R et L pour droite et gauche, tandis que la station 3 a des désignateurs A et P pour antérieur et postérieur. Les intrathoraciques sont fréquemment considérés en conjonction avec les ganglions lymphatiques médiastinaux, mais les ganglions lymphatiques extra-médiastinaux (stations 10-14) seront discutés brièvement dans cet article pour être complets.
Zones et stations des ganglions lymphatiques
Zone supraclaviculaire
Station 1 (supraclaviculaire) : La station 1 comprend la station la plus crâniale des ganglions médiastinaux. Elle comprend les LN de l’échancrure sternale, de la zone supraclaviculaire et des régions cervicales inférieures (chevauchant ainsi certaines cartes de LN cervicaux utilisées dans les cancers de la tête et du cou). Le cartilage cricoïde sert de limite supérieure à la station 1. La station 1 s’étend vers le bas jusqu’au bord supérieur du manubrium et aux sommets des clavicules. La ligne médiane de la trachée est utilisée pour désigner les ganglions lymphatiques 1R et 1L.
Zone supérieure (LN médiastinaux supérieurs)
Station 2 (paratrachéale supérieure) : Les LN de la station 2 sont tout autour de la trachée et, contrairement à la station 1, la paroi latérale gauche de la trachée, au lieu de la ligne médiane, est utilisée comme limite pour différencier le 2R du 2L. La limite supérieure de la station 2 est l’apex des poumons et des espaces pleuraux ipsilatéraux et, sur la ligne médiane, la limite supérieure du manubrium. Le bord inférieur de la station 2 à droite (2R) est l’endroit où le bord inférieur de la veine brachiocéphalique gauche croise la trachée, tandis que le bord inférieur de la station 2 à gauche (2L) est le bord supérieur de la crosse aortique.
Station 3 (Prévasculaire et rétrotrachéale) : Les ganglions prévasculaires (3A) sont tous situés derrière le sternum et en avant de la veine cave supérieure et de l’artère carotide gauche. La limite supérieure est le sommet du thorax (comme la station 2) mais s’étend plus loin caudalement jusqu’au niveau de la carène. Les LN rétrotrachéaux (3P), comme leur nom l’indique, sont ceux situés dans la zone postérieure à la trachée, s’étendant de même de l’apex du thorax à la carène.
Station 4 (Paratrachéal inférieur) : Les nœuds paratrachéaux inférieurs se situent le long de la trachée distale, bordés supérieurement par la station 2, et s’étendant jusqu’au niveau de la carène. Ils se situent en arrière de la vascularisation aortique, et comme la station 2, la paroi latérale gauche de la trachée au lieu de la ligne médiane est utilisée comme limite pour différencier le 4R du 4L.
Zone aortopulmonaire
Station 5 (subarétique) : Ces ganglions sont aussi appelés communément LN de la fenêtre aortopulmonaire (AP) et sont situés latéralement au ligamentum arteriosum, vestige du canal artériel. Le bord inférieur de la crosse aortique sert de frontière supérieure de la station 5, tandis que le bord supérieur de l’artère pulmonaire gauche délimite l’extension inférieure.
Station 6 (para-aortique) : Les LN para-aortiques se trouvent sur la face antérieure et latérale de l’aorte ascendante et de la crosse aortique, en avant et/ou au-dessus des LN sous-aortiques (fenêtre AP). Le nerf phrénique peut être utilisé comme point de repère pour identifier les ganglions lymphatiques qui sont classés comme paraaortiques.
Zone subcarinale
Station 7 (subcarinale) : Les ganglions subcarinaux se situent directement sous la carène et entre les bronches du tronc principal. Pour les différencier des LN para-œsophagiens qui se trouvent plus caudalement, on utilise l’aspect distal de la bronche intermédiaire et l’origine de la bronche du lobe inférieur gauche pour délimiter les extensions inférieures droite et gauche de la station 7. Chez la plupart des patients, cela se traduit par une marge inférieure inclinée par rapport à l’horizontale, étant donné que la terminaison de la bronche intermédiaire est généralement plus basse que l’origine de la bronche du lobe inférieur gauche).
Zone inférieure (ganglions médiastinaux inférieurs)
Station 8 (Paraesophage) : Les ganglions para-œsophagiens sont les ganglions médiastinaux que l’on trouve en dessous des ganglions subcarinaux, le long des aspects antérieurs ou latéraux de l’œsophage, jusqu’au hiatus œsophagien du diaphragme.
Station 9 (Ligament pulmonaire) : Les ganglions du ligament pulmonaire sont associés aux ligaments pulmonaires. Ces » ligaments » ne sont pas des ligaments mais représentent les reflets pleuraux pariétaux médiastinaux qui se produisent sous les racines pulmonaires droite et gauche (9R et 9L).
Zone hilaire + zone interlobaire et zone périphérique (LN extra-médiastinaux)
Ces ganglions lymphatiques sont tous en dehors du reflet pleural du médiastin mais dans la plèvre viscérale pulmonaire.
Station 10 (hilaire) : Ces LN se trouvent le long des bronches principales droite et gauche, avant leur bifurcation, et sont désignés respectivement 10R et 10L.
Station 11 (interlobaire) : La station 11 est constituée des LN situés entre les bronches lobaires, juste après la bifurcation de chaque bronche principale.
Stations 12-14 (Périphériques) : Ils sont également connus sous le nom de ganglions lobaires, segmentaires et sous-segmentaires, selon qu’ils sont situés le long des bronches lobaires, segmentaires ou sous-segmentaires. Ces LN sont peu souvent vus et difficiles à catégoriser avec précision sur l’imagerie ; c’est pourquoi beaucoup utilisent le terme général de LN périphériques pour les stations 12-14.
Il convient de noter que si le système de classification ci-dessus est le schéma cartographique le plus largement utilisé et souvent employé pour décrire les ganglions lymphatiques médiastinaux en dehors du cadre du cancer du poumon, d’autres cartes spécifiques à la maladie sont appropriées dans certains cas, comme la stadification du cancer de l’œsophage.
En plus des ganglions lymphatiques médiastinaux, le canal thoracique est un composant important du système lymphatique intrathoracique. Il s’agit du plus grand vaisseau lymphatique unique du thorax, qui commence à la face supérieure de la cisterna chyli, au niveau de la vertèbre L2. De là, il se dirige vers le crâne entre le bord postérieur de l’aorte et le bord antérieur de la colonne vertébrale jusqu’à la région de la vertèbre T5 environ, où il se déverse dans le système veineux près de la jonction des veines sous-clavière gauche et jugulaire interne. Environ 75 % du liquide lymphatique de l’organisme s’écoule par le canal thoracique dans le système veineux, ce qui représente le drainage lymphoïde de l’ensemble du corps, à l’exception du bras droit et du côté droit de la tête (dont les ganglions s’écoulent dans la jonction des veines sous-clavière et jugulaire interne droites).
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