Indications
L’hypertension artérielle (HTN) est considérée comme l’une des principales causes d’augmentation des maladies cardiovasculaires.
La définition 2017 des stades de l’HTN par l’American College of Cardiology (ACC) et l’American Heart Association (AHA) est la suivante :
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Tension artérielle (TA) normale : la TA systolique est inférieure à 120, et la TA diastolique est inférieure à 80.
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Tension artérielle élevée : TA systolique de 120 à 130 et TA diastolique inférieure à 80.
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HTA de stade 1 : TA systolique de 130 à 139 ou TA diastolique de 80 à 89.
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HTA de stade 2 : TA systolique d’au moins 140 ou TA diastolique d’au moins 90.
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Crises hypertensives : PA systolique supérieure à 180 et/ou PA diastolique supérieure à 120.
Dans la ligne directrice 2019 de l’ACC/AHA sur la prévention primaire des maladies cardiovasculaires : il est recommandé à tous les patients présentant une pression artérielle élevée d’avoir des modifications du mode de vie comme traitement initial, notamment une perte de poids, un régime alimentaire sain pour le cœur, une activité physique accrue, un régime pauvre en sodium et une limitation de la consommation d’alcool.
Chez les patients avec une HTN de stade 1, les recommandations sont de commencer les médicaments antihypertenseurs si le patient a un risque ASCVD à 10 ans de 10% ou plus avec une cible de BP inférieure à 130/80 pour prévenir les patients des événements cardiovasculaires. La recommandation est que les patients présentant une HTN de stade 1 et un risque ASCVD à 10 ans inférieur à 10% aient des mesures de modification du mode de vie.
Les recommandations sont que tous les patients présentant une HTN de stade 2 commencent à prendre des médicaments antihypertenseurs pour abaisser la PA à une cible inférieure à 130/80 même si le risque ASCVD à 10 ans est inférieur à 10%.
Chez les patients atteints de maladie rénale chronique, la cible de la PA est de 130/80
Patients atteints de diabète sucré de type 2 (DT2), il est recommandé de commencer un traitement antihypertenseur si la PA est supérieure à 130/80 avec un objectif de PA inférieure à 130/80.
Le traitement médicamenteux antihypertenseur commence généralement en monothérapie après l’échec d’une prise en charge conservatrice avec modification du mode de vie. L’utilisation d’une thérapie combinée est fréquente lorsque les patients échouent à l’approche de la monothérapie.
L’abaissement de la pression artérielle réduit effectivement les risques cardiovasculaires, le maintien d’une pression artérielle systolique inférieure à 130 mm Hg s’est avéré prévenir les complications chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, de diabète, de maladie coronarienne, d’accident vasculaire cérébral et d’autres maladies cardiovasculaires. La réponse à une monothérapie initiale est affectée par l’âge et la race.
Il existe plusieurs classes de médicaments antihypertenseurs utilisés pour le traitement de l’HTN ; les classes les plus recommandées utilisées en première intention pour le traitement sont :
Les diurétiques de type thiazidique
Les inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA)
Les diurétiques thiazidiques et de type thiazidique sont généralement utilisés en première intention pour le traitement de l’hypertension ; dans les directives du JNC8, les diurétiques thiazidiques peuvent être utilisés comme traitement de première intention de l’HTN (seuls ou en association avec d’autres antihypertenseurs) dans tous les groupes d’âge, quelle que soit la race, sauf si le patient présente des signes de maladie rénale chronique, auquel cas un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine II est indiqué.
L’étude ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) a recommandé les diurétiques thiazidiques comme traitement de première intention de l’hypertension, sauf contre-indication.
Le traitement par hydrochlorothiazide en monothérapie à la dose de 12.5 mg ou 25 mg par jour n’a montré aucune preuve de diminution de la morbidité ou de la mortalité.
Les diurétiques de type thiazidique (chlorthalidone et indapamide) ont démontré leur supériorité pour prévenir les maladies cardiovasculaires à moindre coût. Les recommandations sont de les commencer comme traitement de première intention de l’hypertension. De multiples études ont montré que les diurétiques de type thiazidique (chlorthalidone et indapamide) sont plus puissants que l’hydrochlorothiazide dans le traitement de l’hypertension. Ils diminuent mieux le risque de maladie cardiovasculaire par rapport à l’hydrochlorothiazide.
La chlorthalidone est le médicament de choix à commencer en monothérapie pour l’hypertension. Les études montrent que c’est le meilleur diurétique pour contrôler la pression artérielle et prévenir la mortalité et la morbidité. Elle est plus efficace que l’hydrochlorothiazide pour abaisser la pression artérielle lorsque les chercheurs ont surveillé les pressions artérielles ambulatoires sur 24 heures. L’hydrochlorothiazide a un effet plus court pendant la journée dans une étude qui a comparé la lecture de la pression artérielle en cabinet avec les lectures de la pression artérielle ambulatoire sur 24 heures. Le passage de l’hydrochlorothiazide à la chlorthalidone diminue la pression artérielle systolique de 7 à 8 mm Hg.
L’étude ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) a montré que la chlorthalidone à la dose de 12.5 à 25 mg/jour entraînait moins de complications cardiovasculaires que l’amlodipine et le lisinopril
La chlorthalidone est le premier choix pour les patients âgés atteints d’ostéoporose, car elle a montré une moindre incidence de fractures pelviennes par rapport à l’amlodipine et au lisinopril. La chlorthalidone, comparée au mésylate de doxazosine, s’est avérée meilleure dans la prévention des maladies cardiovasculaires, comparée au lisinopril, dans la prévention des maladies cardiovasculaires, y compris les accidents vasculaires cérébraux et l’incidence de l’insuffisance cardiaque, et comparée à l’amlodipine, dans la prévention de l’insuffisance cardiaque.
Les inhibiteurs calciques CCB
Similaires aux diurétiques de type thiazidique, les CCB sont recommandés dans les directives du JNC8 pour être utilisés en première intention, seuls ou en association avec d’autres antihypertenseurs, chez tous les patients souffrant d’HTN, quels que soient leur âge et leur race, à l’exception des patients atteints de maladie rénale chronique pour lesquels les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA sont le traitement de première intention recommandé.
Il est démontré que les ACC diminuent tous les événements cardiovasculaires autres que l’insuffisance cardiaque de manière similaire aux diurétiques thiazidiques, et ils peuvent être utilisés comme la meilleure alternative aux thiazidiques lorsque les patients ne tolèrent pas les thiazidiques.
Les ACC se divisent en deux groupes : les dihydropyridines et les non-dihydropyridines
Les dihydropyridines sont plus puissantes en tant que vasodilatateurs et sont davantage utilisées pour le traitement de l’HTN. Elles ont moins d’effet sur la contractilité et la conduction cardiaque. Pour cette raison, elles sont davantage utilisées pour la gestion de l’HTN. La nifédipine et l’amlodipine sont les médicaments les plus utilisés dans ce groupe.
Les non-dihydropyridines sont moins puissantes comme vasodilatateurs et ont un meilleur effet sur la contractilité et la conduction cardiaques. Elles sont davantage utilisées comme antiarythmiques et moins pour le traitement de l’HTN.
Pour les patients d’ascendance africaine, le traitement initial de l’hypertension (sans preuve d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale chronique) doit inclure un CCB ou un diurétique thiazidique.
La nifédipine à action prolongée a une action antihypertensive plus importante par rapport à l’amlodipine.
Les dihydropyridines ne doivent pas être un traitement primaire de l’insuffisance cardiaque congestive (ICC) mais constituent un traitement complémentaire sûr chez ces patients pour un meilleur contrôle de la pression artérielle ou une angine de poitrine.
Les non-dihydropyridines sont relativement contre-indiquées chez les patients atteints d’ICC avec fraction d’éjection réduite, de blocs cardiaques du deuxième et du troisième degré et chez les patients atteints du syndrome du sinus malade.
Comparée au valsartan dans une étude, l’amlodipine s’est avérée avoir un meilleur contrôle de la pression artérielle ambulatoire sur 24 heures. Dans l’essai ASCOT, l’amlodipine s’est avérée meilleure que l’aténolol pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire et est associée à un moindre risque de développement du diabète. Comparée aux diurétiques thiazidiques, l’amlodipine a été tout aussi efficace pour diminuer le risque de maladie cardiovasculaire, quel que soit le poids du patient, alors que les thiazidiques sont moins efficaces chez les patients ayant un indice de masse corporelle (IMC) normal que chez les patients souffrant d’obésité.
Inhibiteurs de l’ECA et ARA
Les inhibiteurs de l’ECA et les ARA sont les antihypertenseurs de choix pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et de maladie rénale chronique. Ils sont indiqués comme traitement de première intention pour les patients atteints de maladie rénale chronique avec des signes de protéinurie. Les directives du JNC8 listent ces deux classes d’antihypertenseurs comme traitement de première intention de l’HTN pour les patients non noirs, avec les thiazides et les CCB.
Indépendamment de leur effet antihypertenseur, il est prouvé qu’ils ont un effet cardio-protecteur chez les patients qui présentent un risque élevé de maladie cardiovasculaire
Les deux classes ont une efficacité similaire et partagent les mêmes indications de traitement, elles sont toutes deux recommandées comme traitement de première intention pour les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche et un infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST ou sans surélévation du segment ST avec la présence d’un diabète, d’une dysfonction systolique ou d’un infarctus antérieur.
Le thiazide est meilleur que les inhibiteurs de l’ECA pour diminuer la pression artérielle et prévenir les accidents vasculaires cérébraux, les inhibiteurs calciques sont meilleurs que les inhibiteurs de l’ECA pour diminuer la pression artérielle et prévenir les accidents vasculaires cérébraux et l’insuffisance cardiaque.
Le ramipril a montré qu’il diminuait la mortalité, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux et des infarctus lorsqu’il était utilisé chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque symptomatique ou chez les patients asymptomatiques avec une fraction d’éjection basse. La recherche a montré que le périndopril diminue les événements cardiovasculaires lorsqu’il est utilisé chez un patient présentant une maladie coronarienne stable et une dysfonction systolique normale. Comparé à l’aténolol, le losartan s’est révélé meilleur pour diminuer la morbidité et la mortalité et meilleur pour abaisser la pression artérielle.
En comparant le ramipril au telmisartan, ils ont eu un effet équivalent chez les patients diabétiques ou insuffisants cardiaques, le telmisartan étant corrélé à un moindre angioedème.
Bêta-bloquants
Les bêta-bloquants ne sont pas indiqués en traitement primaire de l’hypertension artérielle, sauf indication spécifique d’insuffisance cardiaque et d’infarctus du myocarde.
Les bêta-bloquants sont associés à une diminution de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires lorsqu’ils sont utilisés chez les jeunes patients, mais sont moins protecteurs chez les patients de plus de 65 ans et ont été notés comme étant associés à un risque accru d’accidents vasculaires cérébraux.
Traitement combiné
Lorsqu’un patient échoue à une monothérapie pour l’HTN, une combinaison doit mériter d’être envisagée. Une combinaison de deux médicaments antihypertenseurs devrait être une option thérapeutique pour les patients souffrant d’hypertension de stade 2. Une étude a montré que la réduction de la pression artérielle lorsque des médicaments de deux classes différentes sont associés est environ cinq fois plus importante que lorsque la dose d’un médicament est doublée.
Une association ARA-diurétique ou IEC-CBB est supérieure à l’association bêta-bloquant-diurétique. L’association bêta-bloquant-diurétique est associée à une incidence plus élevée de diabète. Les cliniciens doivent utiliser les associations contenant des bêta-bloquants lorsque ceux-ci sont indiqués, comme chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, de tachycardie ou les patients post-IAM. L’association d’un thiazide avec un diurétique épargneur de potassium est aussi efficace que la CCB en monothérapie dans la gestion de l’HTN et a montré moins d’incidence d’hypokaliémie par rapport à l’hydrochlorothiazide en monothérapie
La combinaison de CCB et de diurétiques est moins disponible car les combinaisons à base d’ARA ou d’inhibiteurs de l’ECA sont préférées lorsqu’une combinaison est nécessaire, ces types de combinaisons (combinaisons à base d’inhibiteurs de l’ECA ou d’ARA) devraient être utilisés chez les patients atteints d’IRC.
L’association bénazépril-amlodipine est supérieure à l’association bénazépril-hydrochlorothiazide pour diminuer l’incidence des événements cardiovasculaires chez les patients à haut risque, et elle diminue la progression de la néphropathie.
L’association IEC-ARA n’est pas recommandée ; elle a montré une incidence plus élevée d’effets secondaires sans bénéfices supplémentaires.
Lorsque l’association de 2 médicaments ne permet pas d’atteindre l’objectif du traitement, il faut ajouter un troisième agent, ce qui se fait généralement en ajoutant un troisième agent du groupe de médicaments de première ligne (diurétiques de type thiazidique, CCB, IEC et ARA).
Lorsque le patient échoue au régime de trois médicaments, le clinicien doit envisager le traitement de l’HTN résistante, en ajoutant un quatrième agent antihypertenseur peut être de n’importe quelle autre classe.
Les diurétiques de type thiazidique sont plus efficaces que les thiazidiques chez les patients dont le débit de filtration glomérulaire estimé est inférieur à 30 ml/min. Ils ont une approbation pour le traitement de l’œdème périphérique associé à l’insuffisance cardiaque congestive et à d’autres causes non cardiaques d’œdème comme dans les maladies hépatiques et rénales. Les diurétiques de l’anse ne sont pas des agents de première intention pour le traitement de l’HTN.
Diurétiques épargneurs de potassium : « Les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes » ne sont généralement pas utilisés en première intention. La spironolactone et l’éplérénone sont considérées comme bonnes dans le traitement de l’hypertension lorsqu’elles sont ajoutées à d’autres médicaments antihypertenseurs dans l’HTN résistante, ce groupe de médicaments est efficace lorsqu’il est ajouté à un régime de triple médication de l’hypertension mais doit être utilisé avec prudence lorsqu’il est ajouté aux inhibiteurs de l’ECA ou aux ARA en raison d’une incidence plus élevée d’hyperkaliémie. Ils sont efficaces dans le traitement de l’insuffisance cardiaque car il est prouvé qu’ils diminuent les taux de mortalité et qu’ils aident à réduire les taux d’hypokaliémie. La spironolactone est supérieure à la doxazosine et au bisoprolol pour abaisser la pression artérielle lorsqu’elle est ajoutée aux antihypertenseurs de première intention dans le traitement de l’hypertension résistante.
L’hydralazine peut être ajoutée pour le traitement de l’hypertension résistante, seule ou en association avec les nitrates, en cas d’insuffisance cardiaque. L’hydralazine est associée à une augmentation du tonus sympathique et augmente l’avidité sodique, l’ajout d’un bêta-bloquant, et de diurétiques de l’anse permet de diminuer ces effets.
Clonidine : est un agoniste alpha-2 central, elle n’est pas un traitement de première intention, mais peut être utilisée comme agent supplémentaire lorsque le patient échoue à la thérapie combinée, la forme transdermique est préférée.
Le minoxidil est généralement une option lorsque le patient échoue au traitement par l’hydralazine, il permet généralement un bon contrôle de la pression artérielle, mais il est associé à une rétention hydrique, pour laquelle l’ajout d’un diurétique de l’anse est utile. Il augmente le tonus sympathique qui peut nécessiter l’ajout d’un bêta-bloquant.
Les alpha-bloquants ne doivent pas être utilisés dans le traitement de l’hypertension en première intention, car ils ne sont pas aussi efficaces dans la prévention des maladies cardiovasculaires par rapport à d’autres agents de première intention.
Les bêtabloquants ne doivent pas être utilisés dans le traitement de l’hypertension en première intention.