Guinguette Marais Poitevin

Ce que tout médecin doit savoir:

La pneumonie organisatrice cryptogénique (COP) (anciennement appelée bronchiolitis obliterans organizing pneumonia ou BOOP) est une forme de pneumonie interstitielle idiopathique. Les caractéristiques cliniques typiques de la COP sont l’apparition subaiguë, sur des semaines ou des mois, d’une maladie légère ressemblant à la grippe, caractérisée par de la toux, de la fièvre, un malaise et une dyspnée progressive, et fréquemment accompagnée d’une perte de poids. Les patients sont souvent diagnostiqués initialement avec une pneumonie communautaire, et ce n’est que lorsqu’il y a un manque de réponse ou une aggravation avec l’antibiothérapie que la possibilité d’une COP est soulevée.

Les caractéristiques radiographiques typiques comprennent des opacités en verre dépoli périphériques ou péri-bronchovasculaires parcellaires, souvent migratoires, et une consolidation sur le CXR ou le CT thoracique à haute résolution (Figure 1) (Figure 2) (Figure 3) (Figure 4). Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence d’une pneumonie organisée sur une biopsie pulmonaire chirurgicale. Le traitement par corticostéroïdes entraîne une amélioration clinique spectaculaire dans la majorité des cas. La rechute de la maladie avec une diminution des stéroïdes est fréquente avec le cours initial de la thérapie, cependant les patients ont tendance à répondre à un retraitement avec des corticostéroïdes, et des diminutions plus lentes peuvent être nécessaires.

Figure 1.

Figure 2.

Figure 3.

Figure 4.

La PCO est la forme idiopathique de cette maladie. Cependant, la majorité des cas dans lesquels on retrouve une pneumonie organisée sont non cryptogènes. Un point essentiel dans l’évaluation de la pneumonie organisée est que le clinicien doit rechercher soigneusement une étiologie sous-jacente qui pourrait conduire aux mêmes caractéristiques cliniques et pathologiques de la COP. Les causes spécifiques de la pneumonie organisée secondaire (PO) comprennent les infections, les expositions aux médicaments et à l’environnement, et les maladies du tissu conjonctif (en particulier la polyarthrite rhumatoïde et le syndrome polymyosite/dermatomyosite/anti-synthétase). Lorsqu’un diagnostic de PO secondaire est posé, le pronostic et la réponse aux corticostéroïdes sont plus étroitement corrélés à l’étiologie spécifique. Si l’OP est due à une exposition inhalée ou médicamenteuse, l’élimination de l’agent incitateur est essentielle.

Occasionnellement, le diagnostic d’OP peut être posé par une biopsie transbronchique dans le contexte de caractéristiques cliniques et radiographiques typiques, mais cette découverte pathologique n’est pas complètement spécifique ; des zones d’OP peuvent être observées dans d’autres formes de pneumopathie interstitielle (PI), comme la pneumonie interstitielle habituelle (PIE) et la pneumonie interstitielle non spécifique (PINS), ainsi qu’en association avec un cancer du poumon, une vascularite et une infection. Une biopsie pulmonaire chirurgicale peut être nécessaire pour le diagnostic lorsque l’aspect radiographique n’est pas typique.

Rares sont les cas où la COP peut présenter une insuffisance respiratoire fulminante, avec une présentation similaire au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Cela est plus fréquent dans les cas associés à une maladie du tissu conjonctif, comme la polyarthrite rhumatoïde, la polymyosite/dermatomyosite et le syndrome des anti-synthétases. Ces cas peuvent être moins réactifs aux corticostéroïdes seuls et peuvent nécessiter l’ajout d’autres agents immunosuppresseurs. Ce diagnostic doit être envisagé chez tout patient qui présente des opacités alvéolaires et en verre dépoli diffus à l’imagerie sans étiologie évidente. Un test sérologique pour la recherche d’auto-anticorps doit être effectué dans ces cas, car la maladie pulmonaire peut être la présentation initiale de maladies du tissu conjonctif dans jusqu’à 10 % des cas.

Classification:

Les directives de l’American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) classent la COP comme l’une des principales pneumonies interstitielles idiopathiques, distincte des pneumonies interstitielles fibrosantes chroniques. Bien que la COP soit principalement un trouble intra-alvéolaire sur le plan histopathologique, elle est classée comme une ILD plutôt que comme une maladie des voies respiratoires en raison de ses résultats cliniques et radiographiques.

Pour être classée comme idiopathique, la COP doit être distinguée des formes secondaires de PO, qui sont histopathologiquement indiscernables de la COP. L’OP peut être observée en cas d’infection, d’aspiration chronique, de maladie du tissu conjonctif, de troubles hématologiques et de tumeurs malignes, de greffe de moelle osseuse et d’organes (y compris les poumons), de maladie intestinale inflammatoire et de troubles immunologiques. L’OP peut également se développer après un large éventail d’expositions, notamment aux médicaments, à la radiothérapie, aux agents environnementaux et professionnels. L’identification d’une association connue peut permettre de supprimer ou d’éviter une exposition causale à l’avenir.

Les cliniciens peuvent recevoir des rapports radiographiques ou pathologiques décrivant une PO chez des patients présentant des caractéristiques des autres pneumonies interstitielles idiopathiques. Ces rapports doivent suggérer l’une de plusieurs possibilités : Premièrement, la PO peut être le schéma radiographique et histopathologique observé lors d’une exacerbation aiguë de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) (définie comme un déclin clinique soudain avec des opacités en verre dépoli sur le scanner sans cause identifiée), suggérant que la FPI est le diagnostic primaire et que la PO est une caractéristique secondaire. Deuxièmement, une combinaison de profils histopathologiques est souvent observée dans une maladie du tissu conjonctif sous-jacente. Ce type de description doit inciter à rechercher soigneusement un trouble rhumatologique. Troisièmement, on a décrit une forme infiltrante de PO qui pourrait représenter une forme hybride de PO superposée à un fond de NSIP. Dans ce cas, la présence de caractéristiques de la PNSI peut expliquer la réponse plus modeste au traitement chez ces patients.

Etes-vous sûr que votre patient a une pneumonie organisée cryptogénique ? Que devez-vous vous attendre à trouver ?

L’âge moyen des patients atteints de COP se situe entre 50 et 60 ans. Les hommes et les femmes sont également touchés. Les caractéristiques cliniques comprennent généralement des symptômes de type grippal tels que la fièvre, une toux non productive et une légère dyspnée. Une perte de poids est observée chez près de 50 % des patients. Si l’évolution de la COP est généralement chronique ou subaiguë, une forme fulminante à progression rapide a été décrite et est associée à un mauvais pronostic. Chez les patients gravement malades présentant des infiltrats alvéolaires diffus, la COP doit être considérée comme une autre cause de SDRA.

La COP n’est souvent pas suspectée avant que le patient n’ait pas répondu à l’antibiothérapie. Par conséquent, le diagnostic peut être retardé de plusieurs semaines ou mois par rapport à l’apparition des symptômes. Avant de divertir un diagnostic de COP, le médecin doit rechercher agressivement des étiologies infectieuses car la fièvre, la toux non productive et les opacités pulmonaires multifocales ne sont pas spécifiques. La COP peut également se développer au stade post-infectieux de nombreuses infections bactériennes, virales, parasitaires et fongiques. Les titres post-infectieux peuvent être utiles au diagnostic dans certains cas.

Une anamnèse méticuleuse peut impliquer une maladie systémique sous-jacente comme cause de l’OP. Les fortes fièvres et les arthralgies sont plus fréquentes chez les patients présentant une OP associée à une maladie du tissu conjonctif. D’autres caractéristiques historiques suggérant une maladie du tissu conjonctif doivent être recherchées, notamment des éruptions cutanées, une photosensibilité, un phénomène de Raynaud et des myalgies ou une faiblesse musculaire.

En outre, une variété d’expositions causales peut être découverte, notamment des toxines inhalées chez les ouvriers d’usine, des substances illicites comme la cocaïne et des médicaments prescrits, notamment la nitrofurantoïne et l’amiodarone. Chez les patients présentant une tumeur maligne connue, la PO peut survenir dans le cadre d’un traitement par radiothérapie ou chimiothérapie. Les ajouts récents d’immunothérapie en oncologie, tels que les inhibiteurs PD-1, sont des contrevenants nouvellement reconnus. Dans le cas du cancer du sein, la PO peut survenir jusqu’à six mois après la fin de la radiothérapie et reflète un processus inflammatoire distinct de la pneumopathie radique. L’OP, qui a été décrite en association avec des troubles hématologiques sous-jacents comme le syndrome myélodysplasique, les leucémies à cellules T et les lymphomes, est également observée après une transplantation de cellules souches et d’organes solides.

Les résultats de l’examen physique dans l’OP sont non spécifiques. L’examen pulmonaire révèle des crépitants chez plus de 70 % des patients. Les patients atteints de COP présentent rarement des hernies discales. Les résultats suggérant une maladie du tissu conjonctif sous-jacente comprennent une synovite active, le phénomène de Raynaud et des éruptions cutanées, notamment les éruptions de l’héliotrope et du châle, l’éruption malaire, les mains du mécanicien et les papules de Gottron. Des tests de laboratoire et sérologiques complets peuvent révéler une maladie du tissu conjonctif ou des hémopathies malignes non diagnostiquées auparavant ou occultes.

Les résultats radiographiques typiques comprennent de multiples opacités alvéolaires et en verre dépoli bilatérales, parcellaires, souvent périphériques et péribronchovasculaires. Des bronchogrammes aériens peuvent être présents. Les opacités peuvent être progressives et ne pas se résorber, ou migrer. Une présentation moins courante mais bien reconnue est celle d’une opacité nodulaire solitaire qui imite un cancer du poumon primaire. Les schémas radiographiques plus rares comprennent le signe du halo inversé, les nodules multiples, les lignes/bandes irrégulières et une forme infiltrante consistant en des changements interstitiels avec des opacités alvéolaires superposées.

Histologiquement, la PO consiste en des zones de consolidation parcellaires caractérisées par des bouchons polypoïdes de cellules inflammatoires, de débris, de fibrine, de myofibroblastes et de tissu conjonctif lâche qui remplissent et obstruent les lumières des bronchioles terminales et respiratoires, s’étendant jusqu’au niveau des alvéoles (figure 5). Le schéma principal doit être constitué de ces constatations.

Figure 5.

Attention : il existe d’autres maladies qui peuvent imiter la pneumonie organisée cryptogénique :

Après avoir exclu l’infection, la maladie du tissu conjonctif, les médicaments et les expositions environnementales, le clinicien doit envisager d’autres formes de pneumopathie interstitielle. En particulier, la pneumonie chronique à éosinophiles présente un aspect radiographique assez similaire à celui de la PO, typiquement caractérisé par de multiples zones de consolidation dense périphérique sur la radiographie pulmonaire et le scanner. La pneumonie chronique à éosinophiles est souvent associée à des symptômes de type asthmatique. Le diagnostic peut être posé avec les constatations d’éosinophilie dans le sang périphérique et le liquide de lavage broncho-alvéolaire.

Lorsque des patients présentant la forme rapidement progressive de la PCO se présentent en milieu de soins intensifs, il faut envisager une pneumonie interstitielle aiguë (PIA) et une exacerbation aiguë de la FPI. De même, des entités telles que l’hémorragie alvéolaire diffuse, peuvent présenter une insuffisance respiratoire et des opacités parenchymateuses diffuses. La forme sévère de l’OP a été décrite en association avec la polymyosite/dermatomyosite et la polyarthrite rhumatoïde.

Le lymphome pulmonaire et le carcinome bronchoalvéolaire peuvent également présenter des opacités bilatérales de l’espace aérien périphérique. Les lymphomes de bas grade peuvent répondre partiellement à la corticothérapie, mais le carcinome broncho-alvéolaire ne régresse pas.

Les lésions typiques de la COP peuvent être migratrices. Le diagnostic différentiel pour les opacités migratrices de l’espace aérien comprend l’aspiration récurrente et l’hémorragie alvéolaire diffuse.

Les manifestations systémiques peuvent être subtiles, et la maladie pulmonaire peut précéder toute atteinte cutanée, articulaire ou musculaire. Une anamnèse complète, un examen physique et une évaluation de laboratoire sont nécessaires. Une biopsie pulmonaire chirurgicale peut être nécessaire pour distinguer la PO des autres causes de pneumopathie interstitielle aiguë.

Comment et/ou pourquoi le patient a-t-il développé une pneumonie organisée cryptogénique ?

Comme d’autres ILD, la PO se développe en réponse à une lésion épithéliale alvéolaire. Les exsudats inflammatoires s’organisent en fibrose intra-alvéolaire. Contrairement aux autres pneumonies interstitielles idiopathiques, le processus fibrotique de la PO est étonnamment réversible. Cela peut être une conséquence de la vascularisation proéminente médiée par des facteurs de croissance tels que le facteur de croissance endothélial vasculaire et le facteur de croissance basique des fibroblastes.

Les modèles animaux expérimentaux apportent un éclairage supplémentaire sur la pathogenèse de l’OP. L’exposition par inhalation au paraquat chez les singes ou au cadmium chez les rats crée des lacunes dans la membrane basale épithéliale qui entraînent une migration intra-alvéolaire des cellules interstitielles, des lésions des pneumocytes de type I et l’initiation d’une réparation alvéolaire anormale. Les inoculations virales de modèles animaux impliquent les cellules T dans la pathogenèse de l’OP.

Les mécanismes de cicatrisation des plaies comme la réépithélialisation et l’augmentation de l’activité apoptotique dans le tissu conjonctif nouvellement formé peuvent être trouvés dans les spécimens d’OP et peuvent conduire à un remodelage approprié de la matrice. La radiothérapie chez les patientes atteintes d’un cancer du sein peut entraîner la libération d’auto-antigènes, provoquant une réaction auto-immune. Une augmentation des lymphocytes, des neutrophiles et des éosinophiles avec un rapport CD4/CD8 accru a été observée.

Quelles sont les personnes les plus à risque de développer une pneumonie organisée cryptogénique ?

Il n’y a pas de facteurs de risque identifiés pour la PO. Le tabagisme ne semble pas être un facteur causal. Les causes secondaires ou les associations peuvent représenter jusqu’à 40% des cas de PO. Un certain nombre d’infections bactériennes (Chlamydia, Legionella), virales (parainfluenza, adénovirus), parasitaires et fongiques ont été signalées comme pouvant causer une OP. La toxicité des médicaments peut produire un profil OP. La longue liste des drogues responsables comprend des substances illicites comme la cocaïne, ainsi que des médicaments comme l’amiodarone, la nitrofurantoïne et d’autres antibiotiques. La ressource en ligne pneumotox.com peut être interrogée pour déterminer si une OP a été signalée en association avec un médicament suspect.

Chez les patients présentant une tumeur maligne sous-jacente, la radiothérapie et la chimiothérapie ont été signalées comme pouvant provoquer une OP. On a signalé l’apparition d’OP chez 2,5 % des patientes atteintes d’un cancer du sein et recevant une radiothérapie, souvent plusieurs mois après le traitement. On pense qu’il s’agit d’un processus distinct de la pneumopathie radique. En fait, la PO peut être précipitée par des cures de chimiothérapie administrées des années après la radiothérapie initiale.

Alors que le syndrome de bronchiolite oblitérante ou BOS (une forme d’obstruction des voies respiratoires à ne pas confondre avec la BOOP) est la complication post-greffe pulmonaire la plus fréquemment identifiée, la PO a été signalée chez 10 à 28 % des patients ayant subi une greffe pulmonaire et est généralement associée à un rejet aigu.

Quelles études de laboratoire devez-vous demander pour aider à établir le diagnostic, et comment interpréter les résultats ?

Les analyses sanguines ne sont pas diagnostiques dans le cadre de la COP. Le nombre de globules blancs, le taux de protéine C-réactive et la vitesse de sédimentation des érythrocytes sont modérément élevés chez la plupart des patients. Lorsque la consolidation périphérique est présente radiographiquement, la pneumonie chronique à éosinophiles doit être considérée dans le diagnostic différentiel, et l’éosinophilie périphérique peut être suggestive mais non diagnostique de cette entité. Une infection doit être exclue. Chez le patient fébrile, le processus d’exclusion de l’infection comprendra des cultures de routine de sang, d’urine et d’expectoration et peut nécessiter d’autres tests en fonction du profil de risque individuel du patient.

Il n’existe pas de recommandations standardisées pour le dépistage des maladies du tissu conjonctif dans le cadre de la COP. Les caractéristiques cliniques d’une maladie du tissu conjonctif doivent être recherchées, notamment des signes d’arthrite inflammatoire, de myosite ou de faiblesse musculaire, des symptômes de dysfonctionnement œsophagien, des éruptions cutanées et d’autres manifestations dermatologiques telles que les papules de Gottron, l’éruption héliotrope, les mains du mécanicien et le phénomène de Raynaud.

Des tests sérologiques peuvent être indiqués, notamment les anticorps anti-nucléaires (ANA), le facteur rhumatoïde (FR), le peptide citrulliné anti-cyclique (CCP), l’anti-SSA, l’anti-SSB, l’anti-Scl-70, l’anti-Jo1 et d’autres anticorps anti-synthétases, qui peuvent être envoyés sous forme de « panel myosite ». Les enzymes musculaires, notamment la créatine kinase et l’aldolase, peuvent également être utiles. Comme l’ILD peut être la manifestation de présentation d’une maladie du tissu conjonctif, les tests sérologiques peuvent démasquer une maladie du tissu conjonctif jusqu’alors insoupçonnée.

Quelles études d’imagerie seront utiles pour poser ou exclure le diagnostic de pneumonie organisée cryptogénique ?

Radiographie thoracique (CXR)

La première étude généralement obtenue dans le bilan de la COP est une CXR, car de nombreux patients présentent des symptômes évocateurs d’une pneumonie infectieuse. Les résultats typiques comprennent des opacités alvéolaires et en verre dépoli parcellaires, souvent périphériques. Des bronchogrammes aériens peuvent être présents, et l’aspect radiographique peut être impossible à distinguer d’une pneumonie infectieuse. Les opacités migratoires doivent suggérer le diagnostic, tout comme la présence d’une consolidation progressive malgré un traitement adéquat de la pneumonie communautaire.

TDM thoracique à haute résolution (HRCT)

Les anomalies observées avec la HRCT sont similaires à celles observées à la CXR, mais elles sont vues avec une plus grande sensibilité et une meilleure résolution. En particulier, l’utilisation de la HRCT améliore la capacité à détecter la présence d’opacités en verre dépoli, et une plus grande étendue de la maladie parenchymateuse peut être observée. La COP typique, qui peut être unilatérale ou bilatérale, est souvent diffuse. Les observations comprennent des opacités alvéolaires et en verre dépoli, qui ont tendance à avoir une distribution périphérique ou péri-bronchovasculaire et peuvent contenir des bronchogrammes aériens. La consolidation est présente chez 90 % des patients atteints de COP et est sous-pleurale ou péri-bronchique dans près de la moitié des cas. Des opacités en verre dépoli sont présentes dans 60 % des cas. En général, les preuves radiographiques de fibrose sont absentes.

Les autres schémas radiographiques moins fréquents comprennent une opacité ou un nodule solitaire (parfois cavitaire), qui peut suggérer un cancer pulmonaire primaire. « Une COP infiltrante » a également été décrite, dans laquelle des changements interstitiels avec des opacités alvéolaires concomitantes sont présents. Le signe du « halo inversé » a également été décrit. En présence d’un aspect évocateur d’une maladie pulmonaire fibrotique sous-jacente, deux possibilités majeures doivent être envisagées : 1) le diagnostic principal est une pneumonie interstitielle idiopathique, telle que la FPI ou la NSIP, avec une exacerbation aiguë superposée de la maladie ; 2) le diagnostic principal est une maladie du tissu conjonctif, dans laquelle de multiples schémas radiographiques et histopathologiques peuvent coexister.

PET

La tomographie par émission de positons n’est pas utile pour l’évaluation de la COP, qui peut présenter une captation de FDG due à l’inflammation et peut être difficile à distinguer d’une malignité ou d’une infection.

Quelles études diagnostiques pulmonaires non invasives seront utiles pour poser ou exclure le diagnostic de pneumonie organisée cryptogénique ?

Bien que les changements histopathologiques soient centrés sur les voies aériennes, la physiologie respiratoire démontre une physiologie restrictive plutôt qu’un modèle obstructif. Les anomalies démontrées lors des tests de fonction pulmonaire dans la COP sont plus typiques d’une ILD que de celle d’une maladie obstructive des voies respiratoires. La capacité vitale forcée et la capacité pulmonaire totale sont souvent diminuées, et des troubles de la diffusion peuvent être présents. Les patients peuvent présenter une désaturation en oxygène à l’effort.

Quelles procédures diagnostiques seront utiles pour poser ou exclure le diagnostic de pneumonie organisée cryptogénique ?

Bronchoscopie

La fonction la plus importante de la bronchoscopie avec lavage bronchoalvéolaire (LBA) est d’exclure une infection et d’autres maladies pulmonaires. Les caractéristiques du liquide de LBA, qui ne sont pas spécifiques pour le diagnostic de la COP, peuvent démontrer un mélange de types de cellules, y compris des lymphocytes, des neutrophiles et des éosinophiles. Les caractéristiques du liquide de LBA peuvent suggérer d’autres diagnostics. Par exemple, la présence d’un nombre élevé d’éosinophiles (>25%) rend plus probable le diagnostic de pneumonie éosinophile. Le liquide du LBA dans l’hémorragie alvéolaire diffuse a un aspect progressivement sanglant.

La biopsie transbronchique peut aider à exclure une malignité, et peut aider au diagnostic de certaines infections fongiques et atypiques. Une OP peut parfois être trouvée sur la biopsie transbronchique, bien que ces résultats doivent être interprétés avec prudence, car des zones d’OP peuvent être présentes dans d’autres formes d’ILD. Des zones de PO peuvent également être observées en association avec un cancer du poumon, une pneumonie obstructive, une granulomatose avec polyangéite et une infection/abcès. Dans certains cas, avec des caractéristiques radiographiques typiques, un diagnostic provisoire peut être posé avec des biopsies transbronchiques seules.

VATS

La biopsie pulmonaire par chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS), une procédure généralement sûre et bien tolérée chez les candidats appropriés, permet d’obtenir une quantité adéquate de tissus. En général, trois biopsies en coin sont prélevées dans des lobes distincts. Tout nodule focal présent radiographiquement est également ciblé.

Quelles études pathologiques/cytologiques/génétiques seront utiles pour poser ou exclure le diagnostic de pneumonie organisée cryptogénique ?

Histologiquement, la PO démontre des zones de consolidation parcellaires caractérisées par des bouchons polypoïdes de cellules inflammatoires, de débris, de fibrine, de myofibroblastes et de tissu conjonctif lâche. Ces bouchons, appelés corps de Masson, remplissent et obstruent les lumières des bronchioles terminales et respiratoires, s’étendant jusqu’au niveau des alvéoles. Le tissu conjonctif est immature et homogène dans le temps. Une inflammation légère à modérée et des polypes endobronchiolaires peuvent être présents, mais l’architecture du poumon est préservée.

Le pathologiste doit être attentif à la recherche de signes d’autres ILD sous-jacentes, dans lesquelles des foyers de PO peuvent être présents. En particulier, il convient d’exclure l’UIP, la NSIP, la granulomatose avec polyangéite, la pneumopathie d’hypersensibilité et les lésions alvéolaires diffuses organisées. Les tissus doivent également être envoyés pour des colorations et des cultures microbiologiques afin d’exclure une infection.

Si vous décidez que le patient souffre d’une pneumonie organisée cryptogénique, comment doit-il être pris en charge ?

La pierre angulaire du traitement de la PO est la corticothérapie. La réponse rapide au traitement dans les premiers jours à semaines est bien décrite. Des doses de 0,75-1,0 mg/kg/jour doivent être initiées une fois le diagnostic établi, de préférence après l’obtention d’un tissu biopsique. Des rechutes surviennent fréquemment lors de la diminution progressive du traitement et sont signalées dans 13 à 58 % des cas. Alors que certains experts recommandent des traitements prolongés (jusqu’à un an), le consensus le plus récent est de recommander une durée de traitement plus courte (cinq à six mois) avec une diminution rapide après le premier mois de traitement. Étant donné que les rechutes n’augmentent pas la mortalité, les cliniciens peuvent choisir d’accepter le risque de rechute en faveur d’un traitement plus court et de la diminution du risque de complications liées aux stéroïdes qui existent pour la plupart des patients. Chez un petit sous-ensemble de patients asymptomatiques et chez les patients présentant une maladie minime, les infiltrats peuvent régresser sans traitement, et l’observation seule peut être appropriée. Dans le cas des patients gravement malades, une dose IV pulsée de méthylprednisolone (500-1000 mg par jour) pendant trois à cinq jours peut être indiquée.

La thérapie aux macrolides a été proposée comme option thérapeutique en raison de ses effets immunomodulateurs, bien que les données à ce sujet soient au niveau de séries de cas. Un traitement de trois à six mois par macrolides peut être tenté pour les patients présentant une maladie légère et pour ceux qui ne peuvent pas tolérer les stéroïdes.

En raison de la réactivité aux corticostéroïdes de la COP, le rôle d’autres agents immunosuppresseurs ou cytotoxiques a généralement été moins bien décrit, mais ceux-ci peuvent être envisagés chez les patients présentant une COP réfractaire à la corticothérapie ou chez ceux qui sont gênés par des effets secondaires graves. L’azathioprine, le mycophénolate mofétil, le rituximab et le cyclophosphamide ont été utilisés avec succès pour traiter la COP.

La corticothérapie est également indiquée pour les patients qui présentent des causes secondaires de la PO. La guérison complète est moins fréquente chez les patients atteints d’une maladie du tissu conjonctif (20 %) que chez les patients atteints de COP, et les taux de récidive peuvent être plus élevés (40 %). Chez les patients atteints d’une maladie du tissu conjonctif, une immunosuppression avec d’autres médicaments peut être indiquée plus tôt dans l’évolution de l’OP, et des doses plus élevées de corticostéroïdes peuvent être nécessaires.

Les causes secondaires et les conditions identifiées lors de l’évaluation diagnostique doivent être traitées de manière agressive. Par exemple, les patients présentant une aspiration chronique doivent subir une évaluation approfondie de la déglutition et des études de motilité gastro-intestinale. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire chez certains patients. Les agents causaux, tels que les médicaments et les expositions professionnelles, doivent être éliminés dans la mesure du possible.

L’évaluation des maladies pulmonaires peut être compliquée par le fait que la PO peut être associée à la fois à la maladie systémique sous-jacente et aux médicaments utilisés pour la traiter ; c’est par exemple le cas dans les maladies du tissu conjonctif, les maladies inflammatoires de l’intestin et les troubles hématologiques. Lorsqu’ils prennent en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein, les oncologues doivent être conscients que les patientes qui ont initialement développé une OP après une radiothérapie peuvent avoir été amorcées par un  » rappel de radiation  » et peuvent développer une OP lorsqu’elles sont traitées par chimiothérapie des années après l’événement déclencheur.

Quel est le pronostic des patients pris en charge selon les méthodes recommandées ?

Alors que les taux de rechute peuvent atteindre 40 %, le pronostic des patients atteints d’OP reste excellent par rapport à celui des autres ILD. Près de 80 % des patients obtiennent une guérison complète dans les premières semaines de traitement par corticostéroïdes. En cas de rechute, plusieurs traitements et des diminutions lentes de corticostéroïdes peuvent être nécessaires. Les patients atteints de PO associée à une maladie du tissu conjonctif semblent avoir des taux de rechute plus élevés et moins de chances de guérison complète que ceux atteints de COP, puisque la mortalité globale varie de 5 à 27 %. Les taux de mortalité sont plus élevés avec les formes secondaires de PO. Jusqu’à 80 % des patients atteints de la forme rapidement progressive de PO peuvent succomber à la maladie.

Quelles sont les autres considérations à prendre en compte pour les patients atteints de pneumonie organisée cryptogénique ?

Les bénéfices du traitement se font au prix des effets secondaires à court et à long terme de la corticothérapie systémique. Les changements d’humeur, les troubles du sommeil, l’augmentation de l’appétit et la prise de poids sont presque universels. Les affections sous-jacentes telles que le diabète, le glaucome et l’insuffisance cardiaque congestive sont souvent exacerbées. Les effets secondaires à long terme du traitement systémique comprennent le reflux acide, l’obésité, les maladies cardiaques, la myopathie et l’ostéoporose.

La prévention précoce et la surveillance du risque de fracture doivent être systématiquement effectuées. La supplémentation en calcium et en vitamine D est utilisée de manière systématique. Dans le cadre d’un risque élevé de fracture, la prévention par un traitement aux bisphosphonates doit être envisagée. En outre, les cliniciens doivent envisager une prophylaxie de la pneumonie à Pneumocystis jiroveci chez les patients qui reçoivent de la prednisone à une dose supérieure ou égale à 20 mg par jour.

La prévention des fractures et la surveillance du risque de fracture doivent être effectuées de manière systématique.