Guinguette Marais Poitevin

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PRO : Doser la péridurale pour l’anesthésie chirurgicale

La douleur lors d’un accouchement par césarienne (AC) est pénible pour un patient, et une cause majeure de litige en anesthésie obstétrique.1 Il est essentiel, lors de l’anesthésie de la césarienne, que la parturiente soit aussi confortable que possible.2,3 Chez les parturientes qui doivent subir une césarienne avec un cathéter épidural de travail en place, l’anesthésie chirurgicale est souvent initiée par l’administration d’un bolus d’anesthésique local (AL) via le cathéter épidural. La possibilité de convertir une péridurale de travail en anesthésie chirurgicale pour la DC est souvent citée comme un avantage de l’analgésie péridurale de travail. Cependant, la conversion d’une péridurale de travail en vue d’une intervention chirurgicale n’est pas toujours réussie et peut entraîner de la douleur et de l’anxiété chez la parturiente.

Les taux d’échec de conversion péridurale rapportés vont de 0 % à 21 %.4-8 L’incidence variable peut refléter une définition incohérente. Par exemple, un faible taux rapporté d’échec de conversion épidurale peut exclure les patients qui maintiennent une ventilation spontanée tout en recevant des médicaments intraveineux supplémentaires importants (par exemple, des opioïdes, du propofol ou de la kétamine). Ces médicaments sont couramment administrés pendant la MC pour éviter une anesthésie générale endotrachéale lorsqu’une anesthésie épidurale est inadéquate. De manière réaliste, une telle pratique devrait donc être considérée comme un échec de la conversion épidurale. Nous notons que l’utilisation de médicaments sédatifs intraveineux confère des inconvénients de risque d’aspiration, de contrôle suboptimal de la douleur et de faible satisfaction maternelle.

De multiples facteurs ont été associés à l’échec de la conversion épidurale (tableau 1).9 Cependant, la préférence continue de la tentative de conversion de l’analgésie épidurale du travail à l’anesthésie chez les parturientes nécessitant une MC est quelque peu perplexe.10 La stratification des patientes plus susceptibles d’échouer la conversion épidurale avec la prise en compte de la rachianesthésie comme alternative peut être justifiée.

Tableau 1 : Facteurs associés à l’échec de la conversion épidurale

Douleur de percée/nombre de bolus

Durée >12 heures depuis l’initiation de l’analgésie épidurale

Initiation de l’analgésie à l’aide d’une technique épidurale-.uniquement par rapport à une technique combinée de péridurale spinale

Taille maternelle > 167 cm

Urgence de l’accouchement par césarienne

Un récent essai randomisé a comparé les patientes ayant bénéficié d’une anesthésie péridurale à celles ayant bénéficié d’un retrait du cathéter péridural et d’une anesthésie spinale ultérieure pour la MC. Le confort maternel pendant la MC était plus élevé dans le groupe ayant bénéficié d’une anesthésie rachidienne que dans le groupe ayant bénéficié d’une anesthésie péridurale.11 Les principales limites de cette étude étaient le recrutement de patientes dont l’urgence de la MC était classée dans la catégorie 3 (nécessitant un accouchement rapide mais sans danger pour la mère ou le fœtus) et l’absence de données sur le temps nécessaire à la mise en œuvre de l’anesthésie rachidienne. Dans deux études d’observation, les patientes recevant une rachianesthésie plutôt que la conversion d’une péridurale de travail ont rapporté une meilleure qualité d’anesthésie avec un profil d’effets secondaires similaire à celui des patientes sous rachianesthésie sans cathéter péridural préalable12,13.

Bien que la rachianesthésie puisse fournir une qualité d’anesthésie supérieure à celle de l’anesthésie épidurale,14 le risque accru rapporté de rachianesthésie haute ou totale dans le cadre d’une perfusion épidurale de travail préexistante est un inconvénient potentiel de son utilisation pour la MC intrapartum.9 Cependant, la plupart des rapports de rachianesthésie élevée ou totale sont survenus lorsqu’une rachianesthésie a été effectuée après l’échec de la conversion épidurale et que la patiente avait reçu des doses bolus de LA épidural.9 Dans le cadre d’une MC urgente ou émergente, le dosage rapide d’un cathéter épidural à demeure peut permettre d’obtenir une anesthésie plus rapidement que l’administration d’un nouvel anesthésique spinal. Dans une étude simulant une MC d’urgence, le délai moyen de réalisation de la rachianesthésie par des professionnels experts en anesthésie obstétrique était d’un peu plus de deux minutes, contre une minute et 58 secondes pour l’anesthésie générale.14 Kinsella et ses collègues ont proposé le concept de « séquence rapide rachidienne » dans une série de cas de MC de catégorie 1 (urgente) dans laquelle le temps médian de l’intervalle interquartile pour préparer et réaliser une rachianesthésie était de 2 (2-3 ) min, et le temps pour développer une anesthésie chirurgicale satisfaisante était de 4 (3-5 ) min.15

En conclusion, la conversion de l’analgésie épidurale du travail en anesthésie chirurgicale épidurale est associée à un taux d’échec variable et potentiellement élevé. Une conversion réussie est influencée par de multiples facteurs qui ne peuvent pas toujours être anticipés. Par conséquent, la rachianesthésie doit être considérée comme une technique anesthésique alternative raisonnable pour la MC intra-partum, même chez les femmes ayant un cathéter péridural de travail à demeure.

Le Dr. Ituk est chef de l’anesthésie obstétrique au département d’anesthésie du Carver College of Medicine, Université d’Iowa City, IA.

L’auteur n’a aucun conflit d’intérêts à divulguer.

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