Complications intraprocédurales
Une hypotension transitoire peut survenir lors de l’administration de grands volumes de produits de contraste ioniques et est souvent plus importante si les pressions de remplissage ventriculaire sont basses. Elle ne nécessite généralement aucun traitement.
Les autres causes d’hypotension importante nécessitent une investigation et un traitement rapides. Les pressions de remplissage ventriculaire peuvent être rapidement mesurées et corrigées par l’administration de volume si elles sont basses. Les traitements médicamenteux concomitants (par exemple, la nitroglycérine intraveineuse) doivent être évalués et régulés si nécessaire. La perte de sang occulte d’un hématome rétropéritonéal doit être évaluée si l’hypotension persiste, et un agent vasopresseur doit être administré si la perfusion centrale est gravement compromise.
Une insuffisance cardiaque congestive peut se développer en conséquence des effets osmotiques des agents de contraste et du liquide administré pendant la procédure, en particulier chez les patients ayant une fonction ventriculaire gauche marginale. Dans de tels cas, il peut être nécessaire d’interrompre la procédure et d’instaurer un traitement à base d’oxygène, de diurétiques et de nitroglycérine.
Des douleurs thoraciques peuvent survenir, en particulier pendant la coronarographie. Certains patients sont sensibles aux effets vasodilatateurs du produit de contraste et peuvent ressentir une légère gêne thoracique lors de chaque injection de colorant, même en l’absence de maladie coronarienne (MC) sous-jacente. Cependant, chez les patients présentant une coronaropathie importante, une ischémie myocardique accompagnée de douleurs et de modifications du segment ST peut survenir. Cela se résout fréquemment avec la nitroglycérine sublinguale ou IV, mais une douleur persistante avec des preuves d’ischémie myocardique peut être une indication pour une revascularisation urgente.
Des arythmies mineures (par exemple, battements prématurés auriculaires ou ventriculaires ou brefs épisodes de tachycardie supraventriculaire) sont fréquentes et se résolvent généralement sans traitement. La tachycardie ou la fibrillation ventriculaire sont rares mais nécessitent une défibrillation rapide.
Complications majeures
Le risque qu’une complication majeure survienne lors du cathétérisme cardiaque diagnostique est inférieur à 1-2%. Le rapport risque/bénéfice favorise fortement la réalisation de cette procédure dans le cadre de l’évaluation et du traitement d’une maladie cardiaque potentiellement mortelle ou limitant le mode de vie chez des patients sélectionnés de manière appropriée.
Dans une grande série rapportée par le registre de la Society of Cardiac Angiography and Interventions, les facteurs prédictifs multivariés de complications étaient le choc, l’infarctus du myocarde (IM) aigu dans les 24 heures précédentes, l’insuffisance rénale, la cardiomyopathie, la valvulopathie aortique et mitrale, l’insuffisance cardiaque congestive mal compensée, l’hypertension sévère et l’angor instable.
Décès
Les taux de décès liés au cathétérisme cardiaque ont diminué régulièrement au cours des 15 dernières années. L’incidence de la mortalité liée à la procédure est maintenant d’environ 0,08 %. Un sous-groupe à haut risque peut être défini sur la base de caractéristiques identifiées dans plusieurs grandes séries.
Le risque de décès varie avec l’âge : Les patients âgés de plus de 60 ans et de moins d’un an ont une mortalité accrue suite à un cathétérisme. La classe fonctionnelle IV de la New York Heart Association (NYHA) est associée à une augmentation de près de 10 fois de la mortalité par rapport aux classes I et II. Une augmentation similaire du risque est observée chez ceux qui présentent un rétrécissement sévère de l’artère coronaire principale gauche et une mauvaise fonction ventriculaire gauche (c’est-à-dire une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 30 %).
Les patients souffrant d’une cardiopathie valvulaire, d’une insuffisance rénale, d’un diabète insulinodépendant, d’une maladie vasculaire périphérique, d’une maladie cérébrovasculaire ou d’une insuffisance pulmonaire présentent également une incidence accrue de décès et de complications majeures suite à un cathétérisme cardiaque gauche. La mortalité est particulièrement élevée chez les personnes souffrant d’une insuffisance rénale préexistante qui connaissent une nouvelle détérioration de la fonction rénale dans les 48 heures suivant l’intervention, en particulier lorsque la dialyse est nécessaire.
Infarctus du myocarde
Le taux de risque actuel d’infarctus du myocarde lié à l’intervention est inférieur à 0,03 %. Le risque de précipiter un IM est influencé par des variables liées au patient et à la technique. Les facteurs de risque qui prédisposent les patients à un IM pendant la procédure sont les suivants :
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Angine instable récente ou infarctus sans onde Q
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CAD sévère
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Présence de comorbidités importantes
Chez les patients à haut risque, une électrocardiographie (ECG) en série et une mesure des enzymes cardiaques peuvent être envisagées après la procédure.
Accident vasculaire cérébral
Le taux d’accident vasculaire cérébral lié à l’intervention atteignait 0,23 % en 1973, mais il est tombé à 0,06 % dans les registres contemporains. Néanmoins, l’accident vasculaire cérébral reste l’une des complications les plus dévastatrices du cathétérisme cardiaque.
Un accident vasculaire cérébral n’est pas toujours apparent pendant la procédure. Les premiers symptômes peuvent ne se manifester que plusieurs heures après la fin de la procédure, lorsque les débris athérosclérotiques détachés des plaques dans l’aorte proximale finissent par se libérer et par emboliser. Maintenez un niveau de suspicion très élevé et évaluez les patients après l’intervention afin d’apprécier tout changement neurologique. Les agents de contraste à forte osmolarité dans les artères carotides peuvent provoquer des déficits neurologiques transitoires. Il y a également eu quelques cas de dysfonctionnement cognitif, mais il n’a pas été constaté que cela était associé aux microemboles.
Infection
Comme le cathétérisme cardiaque est une procédure stérile, l’incidence des infections est très faible. Le groupe de travail de l’American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) n’impose pas de lavage chirurgical complet et de tenue pour l’approche fémorale, mais il les recommande pour l’approche brachiale, qui présente un risque d’infection 10 fois plus élevé (0,62 % contre 0,06 %). Il convient d’être particulièrement prudent chez les patients ayant subi un pontage fémoral, car ces patients sont sujets à des infections potentiellement mortelles.
Pour éliminer le risque d’infection de patient à patient, le laboratoire doit être nettoyé entre les procédures et les flacons de médicaments à usage multiple doivent être évités. La fièvre survenant après la procédure n’est généralement pas due à une infection ; elle est plus souvent due à une phlébite et est parfois inexpliquée. Les réactions pyrogènes sont désormais une cause très rare de fièvre, car presque tous les cathéters actuellement utilisés sont des dispositifs jetables à usage unique.
Réaction allergique
Les réactions allergiques au cours du cathétérisme cardiaque peuvent être précipitées par les anesthésiques locaux, les agents de contraste iodés, le sulfate de protamine et l’exposition au latex. Les allergies aux anesthésiques locaux se produisent généralement avec les anciens agents (par exemple, la procaïne) plutôt qu’avec les nouveaux agents. Ces réactions peuvent en fait être d’origine vasovagale, causées par des conservateurs dans les anciens agents esters. Certains centres effectuent des tests cutanés avant la procédure pour éviter les réactions.
Les réactions aux agents de contraste iodés surviennent chez environ 1% des patients. Ces réactions ne sont pas de véritables réactions anaphylactiques ; elles résultent plutôt de l’activation directe du complément et sont donc considérées comme des réactions anaphylactoïdes. Les symptômes comprennent des éternuements, de l’urticaire, un angioedème, un bronchospasme et une hypotension profonde. Le risque de réaction de contraste est accru chez les patients présentant d’autres troubles atopiques, de multiples autres allergies ou des antécédents de réaction antérieure aux agents de contraste.
Pour réduire le risque de réactions de contraste, les patients à haut risque doivent être prémédiqués avec des corticostéroïdes et un agent de contraste non ionique doit être utilisé. Les données de l’essai TRUST (N=17 513) suggèrent que l’agent non ionique iopromide ne comporte qu’un très faible risque de réactions indésirables aux médicaments dans le cadre d’un cathétérisme cardiaque. Certains médecins administrent également des bloqueurs des récepteurs H1 et H2. Les réactions graves peuvent généralement être inversées par une injection IV d’adrénaline diluée.
Le sulfate de protamine est désormais rarement administré pour inverser l’effet anticoagulant de l’héparine. S’il est utilisé, des réactions allergiques graves avec une hypotension profonde peuvent survenir. De telles réactions seraient plus fréquentes chez les patients diabétiques ayant reçu auparavant de l’insuline neutre protamine Hagedorn (NPH). On pense qu’une exposition antérieure à long terme à la protamine sensibilise le patient à la protamine.
Les réactions allergiques induites par le latex sont reconnues plus fréquemment. Ces réactions sont généralement locales, bien que des réactions systémiques puissent survenir. Elles peuvent être évitées en utilisant des matériaux sans latex chez les patients sensibles.
Dysfonctionnement rénal
Le dysfonctionnement rénal est une complication potentielle de toute procédure angiographique. Environ 5 % des patients présentent une augmentation transitoire de la concentration de créatinine plasmatique (>1 mg/dL) après une exposition au contraste. Les patients qui présentent une insuffisance rénale préexistante, un myélome multiple ou une déshydratation ou qui prennent des médicaments néphrotoxiques sont plus exposés. Le risque de néphropathie induite par le contraste n’est pas augmenté chez les patients diabétiques qui ont une fonction rénale normale, mais les patients diabétiques qui ont une fonction rénale altérée sont à haut risque.
Les taux de créatinine commencent généralement à augmenter 2 à 3 jours après l’exposition au contraste et reviennent lentement au niveau de base dans les 7 jours. L’insuffisance rénale induite par les contrastes est généralement nonoligurique, mais une dialyse est parfois nécessaire. Environ 1% des patients finissent par avoir besoin d’une dialyse à long terme.
La néphropathie de contraste peut être évitée en limitant le volume de contraste au minimum requis pour la réalisation de la procédure. Des agents de contraste faiblement osmolaires doivent être utilisés car ils semblent avoir moins de toxicité rénale que les agents fortement osmolaires.
Bien que de nombreuses thérapies aient été essayées, le pilier de la prévention est une hydratation adéquate avec du sérum physiologique ou semi-normal avant et après la procédure ; cependant, les régimes d’hydratation optimaux restent à déterminer. La prémédication avec la N-acétylcystéine peut prévenir l’aggravation de la fonction rénale chez les patients souffrant d’insuffisance rénale.
L’embolisation systémique de cholestérol est une autre cause d’insuffisance rénale après un cathétérisme cardiaque. Elle survient chez environ 0,15 % des patients, principalement chez ceux qui présentent une athérosclérose sévère. L’insuffisance rénale chez ces patients a tendance à se développer lentement sur plusieurs semaines ; en revanche, la néphropathie induite par le contraste se développe en plusieurs jours.
La caractéristique de l’embolisation de cholestérol est l’embolisation périphérique qui se traduit par un livedo réticulaire, des douleurs aux pieds et des orteils violets. Une hypertension épisodique, une éosinophilie transitoire et une hypocomplémentémie précèdent généralement les signes d’embolisation. Le traitement est purement de soutien, et environ la moitié de ces patients évoluent vers une insuffisance rénale.
Arrythmies
Des arythmies et des troubles de la conduction peuvent survenir lors du cathétérisme cardiaque. A l’exception de l’asystole et de la fibrillation ventriculaire, la plupart de ces anomalies ont peu de signification clinique. La fibrillation auriculaire est généralement bien tolérée, mais elle peut provoquer une décompensation hémodynamique chez les patients atteints de coronaropathie sévère, de cardiomyopathie hypertrophique, de sténose aortique ou de dysfonctionnement systolique sévère.
Un traitement rapide par cardioversion permet d’éviter une décompensation progressive due à l’arythmie. Une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire survient chez environ 0,4 % des patients. Ces arythmies peuvent résulter de la manipulation du cathéter ou de l’injection de produit de contraste directement dans une artère coronaire ou un pontage. Une injection vigoureuse de contraste dans la branche conus de l’artère coronaire droite, qui alimente la voie de sortie du ventricule droit, a une forte probabilité de provoquer une fibrillation ventriculaire.
La bradycardie survient fréquemment à la fin d’une injection dans l’artère coronaire droite impliquant des agents hautement osmolaires. Une toux vigoureuse permet généralement d’évacuer le produit de contraste des artères coronaires, de soutenir la pression aortique et de rétablir un rythme cardiaque normal.
La bradycardie et l’hypotension peuvent également survenir lors d’une réaction vasovagale. Les autres symptômes d’une réaction vasovagale sont les bâillements, les nausées, les sueurs et l’hypotension. Les deux moments les plus fréquents pour le développement d’une telle réaction sont (1) pendant l’administration d’une anesthésie locale dans l’aine et (2) après l’application d’une pression pour obtenir l’hémostase de l’artère fémorale. Les fluides IV et l’atropine sont les traitements d’une réaction vasovagale.
Complications vasculaires
Les complications au niveau du site d’insertion du cathéter font partie des problèmes les plus fréquemment observés après un cathétérisme cardiaque. Il s’agit notamment de la thrombose aiguë, de l’embolisation distale, de la dissection artérielle, du pseudo-anévrisme et de l’hémorragie.
Les facteurs prédisposant à la thrombose artérielle comprennent une petite lumière de vaisseau, une maladie vasculaire périphérique, le diabète sucré et le sexe féminin. La thrombose artérielle est plus préoccupante avec l’accès brachial ; par conséquent, l’héparine est une exigence. La consultation d’un chirurgien vasculaire est nécessaire en cas de paresthésie ou de réduction des pouls distaux après le cathétérisme.
Le saignement est la complication vasculaire la plus fréquente. Elle peut simplement entraîner un hématome local de faible importance clinique ; en revanche, elle peut entraîner une perte de sang importante si elle se produit dans l’espace rétropéritonéal. Une hypotension inexpliquée et une baisse de l’hématocrite doivent faire penser à la possibilité d’un hématome rétropéritonéal. L’échographie abdominale ou la tomodensitométrie (CT) sont généralement diagnostiques.
Le pseudo-anévrisme est une autre cause potentielle de saignement important à l’aine qui doit être reconnue. Un pseudo-anévrisme se développe si une connexion persiste entre un hématome et la lumière artérielle. Il se présente comme une masse pulsatile, parfois accompagnée d’un bruit systolique. Le diagnostic est confirmé à l’aide d’une échographie duplex. Le traitement est souvent conservateur, avec une compression prolongée ou une injection de thrombine chez certains patients. Une correction chirurgicale est nécessaire pour les grands pseudo-anévrismes avec une large connexion à l’artère mère.
Le saignement de la ponction artérielle peut traîner dans la ponction veineuse adjacente, formant une fistule artério-veineuse et un bruit continu. Beaucoup d’entre eux sont petits et se résolvent spontanément. Une réparation chirurgicale est nécessaire pour fixer les fistules qui s’élargissent avant que le compromis hémodynamique ne se développe.
Les fistules artério-veineuses peuvent se résorber spontanément.