Guinguette Marais Poitevin

2The London Independent Hospital, Londres, UK

Les blessures de la main et du poignet sont très fréquentes, représentant 20% des fractures aiguës se présentant aux urgences. La main est la partie la plus active du corps, elle est la moins bien protégée et est donc souvent blessée.

La plupart des blessures au poignet surviennent suite à une chute sur une main tendue (FOOSH). Le mécanisme de la blessure chez ces patients peut prédire avec précision le type de blessure. L’âge seul peut également prédire avec précision le schéma fracturaire probable (tableau 2.1).

L’examen clinique est généralement précis dans ce scénario et une forte suspicion clinique de fracture peut souvent orienter une évaluation radiologique rapprochée à la recherche d’anomalies subtiles.

Le but du traitement est la restauration rapide de la fonction avec une attention portée à la prévention du handicap chronique. Les radiographies simples sont le pilier de l’imagerie. La tomodensitométrie (CT) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) développent des rôles croissants, notamment en raison de leur disponibilité accrue.

Anatomie

Chaque rayon, à l’exception du pouce, est constitué d’un métacarpien et de phalanges proximales, moyennes et distales. Le pouce comporte un métacarpien et des phalanges proximales et distales. Au niveau de chaque articulation métacarpophalangienne (MCP) et interphalangienne (IP), la stabilité latérale est assurée par les ligaments collatéraux. La capsule articulaire des articulations MCP et IP présente également sur la face palmaire des zones d’épaississement fibreux dense, appelées plaque palmaire, qui apportent une résistance supplémentaire. Chaque doigt possède deux tendons fléchisseurs sur la face palmaire (volaire) et un complexe de tendons extenseurs sur la face dorsale.

Tableau 2.1 L’âge comme facteur prédictif des fractures radiales distales après FOOSH.

extra Salter-Harris)

Poignet

Le poignet (figure 2.1a-c, e et f) est constitué de huit os du carpe disposés en deux rangées. La rangée proximale (scaphoïde, lunate, triquetrum et pisiforme) s’articule avec le radius et l’ulna et la rangée distale (trapèze, trapézoïde, capitate et hamate) s’articule avec les bases des métacarpiens. La rangée distale est plus rigide et plus stable que la rangée proximale. Ces os sont maintenus ensemble par une disposition complexe de ligaments solides. L’articulation radiocarpienne présente une inclinaison palmaire de 4 à 15° et la main est généralement maintenue en légère flexion et en déviation ulnaire. La styloïde radiale est distale par rapport à la styloïde ulnaire. L’inclinaison radiale par rapport au cubitus est évaluée sur la vue PA et doit être de 20-25°.

Chez les enfants, les os du carpe apparaissent pour la première fois à l’âge de 3 mois et tous les os du carpe sont visibles à 12 ans. L’âge d’un enfant peut être estimé en comptant le nombre d’épiphyses moins un (voir chapitre 16).

Abc de l’évaluation systématique

• Adéquation-vérifier que des vues correctes ont été obtenues
• Alignement-vérifier la relation des différents os entre eux
• Organes-tracer les contours de tous les os
• . Cartilage et articulations-les espaces articulaires doivent être de largeur uniforme
• Tissus mous-changer de fenêtre pour rechercher un gonflement des tissus mous et des corps étrangers (CE)

Adéquation

Les constatations cliniques doivent guider les vues radiologiques à obtenir. Au moins deux vues sont obligatoires et des vues supplémentaires peuvent être nécessaires pour des blessures spécifiques, comme les blessures du scaphoïde, où des vues coniques avec une vue AP, latérale, oblique et une vue dédiée au scaphoïde sont indiquées. L’IRM et la tomodensitométrie sont de plus en plus disponibles et sont utilisées même en milieu aigu.

Main

Des vues AP, latérales et obliques sont recommandées pour les blessures des doigts et de la main.

Sur les vues latérales, les doigts doivent être fléchis à différents degrés pour éviter le chevauchement et les ombres composites déroutantes.

Poignet

En général, un minimum de vues postéro-antérieures (PA) et latérales sont recommandées, mais en plus certains centres préconisent des vues obliques externes où la face radiale du poignet est élevée. Si une fracture du scaphoïde est suspectée, une vue PA avec déviation ulnaire et également une vue dédiée au scaphoïde avec 20-30° d’angulation du tube sont recommandées en plus d’une vue latérale et d’une vue oblique (Figure 2.2).

Sur une vraie vue latérale du poignet, la surface palmaire de l’os pisiforme doit surplomber entre les surfaces palmaires du pôle distal du scaphoïde et de la tête du capitatum.

La tomodensitométrie est généralement réservée aux fractures suspectées avec des radiographies initiales et de suivi négatives ou pour la planification préopératoire dans les cas de comminution importante et d’extension intra-articulaire. L’IRM est rarement indiquée en phase aiguë, bien que certains centres réalisent des IRM sur des patients présentant une sensibilité anatomique de tabatière et dont les radiographies simples sont normales, afin d’exclure les fractures du scaphoïde.

Alignement

Dans l’alignement, nous examinons les os et leur relation les uns par rapport aux autres.

Main

Les surfaces osseuses doivent être congruentes le long de chaque rayon, des métacarpiens aux phalanges distales. L’alignement doit toujours être évalué sur au moins deux vues. Sur les vues AP, le chevauchement des marges articulaires peut être la seule indication de subluxation/dislocation. Les articulations carpométacarpiennes en particulier, où un certain degré de chevauchement est inévitable, doivent être soigneusement examinées. Les luxations à cet endroit peuvent être négligées.

Vue poignet-AP (voir figure 2.1a )Vue poignet-AP (voir figure 2.1a )

Les espaces articulaires intercarpiens doivent être uniformes et <2 mm de large. Un élargissement consécutif à une blessure, observé le plus souvent au niveau de l’articulation scapho-lunaire et donnant lieu au signe de Terry Thomas ou de Madonna, peut indiquer une dissociation articulaire et une lésion ligamentaire. Les rangées proximales et distales du carpe forment trois arcs (les trois arcs carpiens de Gilula). L’arc 1 délimite la surface proximale du scaphoïde, du lunatum et du triquetrium. L’arc 2 dessine la surface distale de ces mêmes os. L’arc 3 dessine la surface proximale du capitatum et de l’hamatum. La perturbation d’un de ces arcs suggère une pathologie à cet endroit (figure 2.1c).

Le lunatum doit avoir une forme carrée (quadrilangulaire). Un lunatum en forme de  » tarte  » (triangulaire) indique un périlunaire ou une luxation du lunatum.

Vue latérale du poignet (figure 2.3)Vue latérale du poignet (figure 2.3)

Ceci peut être décourageant car il y a un chevauchement important de plusieurs des os du carpe ! Il est crucial d’évaluer l’alignement du radius distal, du lunatum, du capitatum et du 3ème métacarpien. Le lunatum est en forme de lune (lunaire = lune) et repose sur le dos du radius distal (soucoupe sur la table). Le pôle proximal du capitatum s’insère dans la surface distale concave du lunatum (tasse dans la soucoupe) et le troisième métacarpien doit être aligné avec le pôle distal du capitatum. L’interruption de cet alignement est généralement secondaire à une luxation du périlunaire ou du lunatum (et doit entraîner une évaluation attentive des fractures associées du carpe et du radial distal).

Organe

Tracez le contour cortical de chaque os sur chaque projection. Les fractures consistent généralement en une déformation en escalier cortical, qui peut être visible sur une seule vue. Dans les cas plus subtils, il peut y avoir une lucidité intramédullaire subtile sans brèche corticale visible significative lors de la présentation initiale. Les fractures impactées ou en voie de guérison peuvent se manifester par une bande sclérosée ou dense mal définie. Comme pour toutes les fractures, il faut évaluer la localisation, la direction, le déplacement, l’angulation et la comminution de la fracture ainsi que l’implication des surfaces articulaires.

Sur la vue AP, l’épiphyse radiale distale fusionnée normale peut présenter une légère irrégularité sur l’aspect radial et peut simuler une fracture. La surface dorsale du radius distal présente généralement une petite zone d’irrégularité représentant le tubercule de Lister, un repère anatomique normal. De même, les rainures vasculaires de la tige médiane des phalanges peuvent ressembler à une fracture. N’oubliez pas d’utiliser les  » fenêtres  » numériques pour rechercher un gonflement des tissus mous associé à des fractures subtiles et pour aider les appels délicats.

Cartilage

Les espaces articulaires doivent être de largeur uniforme. Un rétrécissement peut être dû à des facteurs techniques (rotation, flexion, inclinaison) ou à une maladie (arthrite).

Tissus mous

Une attention particulière doit être portée aux marges corticales dans les régions de gonflement des tissus mous. Le fenêtrage numérique d’une radiographie peut être nécessaire pour évaluer correctement le gonflement des tissus mous, en particulier si la radiographie est surexposée. Il existe un plan graisseux situé en avant de la métaphyse radiale distale, le long de la face antérieure du muscle pronator quadratus. Ce plan peut être déplacé (surface antérieure convexe) ou oblitéré dans les fractures radiales distales. Dans la main et le poignet, le gonflement des tissus mous s’étend souvent aussi de manière distale par rapport au point de blessure.

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