Guinguette Marais Poitevin

La chronique de ce mois-ci aborde les questions de codage et de remboursement concernant une procédure pratiquée par de nombreux chirurgiens généralistes : la coloscopie.

Problèmes de codage

Une grande partie de la confusion concernant le codage de la coloscopie provient de la dichotomie entre coloscopie de dépistage et coloscopie diagnostique. La coloscopie de dépistage est définie comme une procédure effectuée sur un individu sans symptômes pour tester la présence d’un cancer colorectal ou de polypes. La découverte d’un polype ou d’un cancer lors d’un examen de dépistage ne modifie pas l’intention de dépistage. La coloscopie de surveillance est un sous-ensemble du dépistage, réalisé à un intervalle inférieur à la norme de 10 ans à compter de la dernière coloscopie (ou plus tôt, chez certains patients à haut risque), en raison de la découverte d’un cancer ou de polypes lors de l’examen précédent. Dans ce cas, le patient est également asymptomatique. Contrairement aux deux procédures mentionnées précédemment, une coloscopie diagnostique permet aux médecins d’évaluer les symptômes, tels que l’anémie, les saignements rectaux, les douleurs abdominales ou la diarrhée.

Comprendre la différence entre les coloscopies de dépistage et les coloscopies diagnostiques est devenu de plus en plus important ces dernières années, surtout après la promulgation de la loi sur les soins abordables, qui impose aux assureurs de payer le coût total des examens de dépistage sans percevoir de franchise ou de copayement auprès des patients. Par conséquent, les endoscopistes ont vu une augmentation du volume d’examens de dépistage à partir de 2011. Malheureusement, nombre d’entre eux ont également connu une augmentation des appels de patients concernant leurs factures.

Une coloscopie de dépistage doit être déclarée avec les codes suivants de la Classification internationale des maladies, 10e édition (CIM-10) :

• Z12.11 : Rencontre pour le dépistage d’un néoplasme malin du côlon
• Z80.0 : Antécédents familiaux de néoplasme malin des organes digestifs
• Z86.010 : Antécédents personnels de polypes coliques

Si un polype est trouvé et retiré au cours de la même procédure, ces codes doivent toujours figurer comme codes de diagnostic primaire, suivis du code CIM-10 approprié pour le polype : D12.0-D12.9 (néoplasme bénin du côlon ou du rectum, en fonction de la localisation).

Tous les codes de la terminologie procédurale courante (CPT) pour la coloscopie ont été révisés en 2015.* Plusieurs nouveaux codes CPT ont été introduits pour les procédures de coloscopie interventionnelle, qui n’étaient pas valorisés en 2015 ; cependant, tous ces codes ont été valorisés en 2016 et sont remboursés par Medicare et les régimes d’assurance privés. Plusieurs clarifications ont été apportées dans la révision de 2015, notamment les suivantes :

• La coloscopie n’est plus définie comme une endoscopie au-delà de la flexion splénique ; pour être considéré comme une coloscopie, l’examen doit aller jusqu’au cæcum (ou jusqu’à l’anastomose entérocolique si le cæcum a été retiré chirurgicalement).
• Toutes les procédures de coloscopie incluent désormais la fourniture d’une sédation modérée.
• Les coloscopies incomplètes n’atteignant pas la flexion splénique sont déclarées comme des sigmoïdoscopies flexibles.
• Les coloscopies incomplètes de dépistage ou de diagnostic qui dépassent la flexion splénique mais n’atteignent pas le cæcum sont déclarées avec le modificateur 53. Cela permet un paiement futur pour un examen répété avant l’intervalle de dépistage habituel.
• Les coloscopies thérapeutiques incomplètes (la portée n’atteint pas le cæcum au cours d’une procédure thérapeutique) sont déclarées avec le modificateur 52.

Il est important de noter que les codes pour déclarer ces procédures diffèrent entre Medicare et les autres payeurs. Pour les payeurs non-Medicare, utilisez les conventions CPT. Les codes de coloscopie sont répertoriés dans la section digestive du CPT, soit les codes 45378-45398 (ou les codes 44388-44408, s’ils sont effectués par une stomie plutôt que par l’anus). Le code CPT 45378 est le code de base pour une coloscopie sans biopsie ni autre intervention. Il inclut les brossages ou les lavages, s’ils sont effectués.

Si la procédure est un examen de dépistage, le modificateur 33 (service préventif) est annexé. Cela indique aux payeurs que la procédure doit être remboursée sans tenir compte du copayement ou de la franchise du patient. Ce modificateur peut également être ajouté aux coloscopies thérapeutiques, telles que 45385 (coloscopie, avec ablation d’une tumeur, d’un polype ou d’une autre lésion par la technique du collet). En utilisant ce modificateur et les codes de diagnostic appropriés, l’endoscopiste indique au payeur que la procédure de diagnostic est effectuée à des fins de dépistage.

La valeur de base du code n’est pas soumise à un copayement, mais le patient peut être tenu de remettre un copayement pour le coût supplémentaire de la procédure thérapeutique.

Medicare utilise les codes du Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) pour le dépistage. Pour un patient à risque typique, la procédure de dépistage est déclarée avec le code HCPCS G0121 ; pour un patient à haut risque, elle est déclarée avec le code HCPCS G0105. Medicare a un modificateur séparé pour les situations dans lesquelles des polypes sont trouvés et enlevés pendant une coloscopie de dépistage. Dans ces cas, le code CPT correct est utilisé (par exemple, 45385), mais avec le modificateur PT. La politique de remboursement de Medicare pour ce type de cas est la même que celle des autres payeurs ; seul le codage diffère. Chaque endoscopiste devrait examiner les politiques de ses fournisseurs d’assurance pour être certain du système utilisé, en particulier pour les plans Medicare Advantage proposés par les assureurs commerciaux.

En 2015, Medicare a également déclaré que pour les patients subissant une coloscopie de dépistage avec une sédation fournie par un professionnel de l’anesthésie, le copayement et la franchise ne s’appliqueraient pas à la charge séparée pour l’anesthésie.

Problèmes de remboursement

Toutes les procédures d’endoscopie ont une valeur de base pour la procédure de diagnostic et des unités de valeur relative de travail (wRVU) supplémentaires incrémentielles pour les procédures diagnostiques ou thérapeutiques supplémentaires, telles que la biopsie, la polypectomie au collet, la pose de stent, etc. Ces incréments sont cohérents entre les différentes familles d’endoscopie (oesophagogastroduodénoscopie, sigmoïdoscopie et coloscopie). Lorsque des procédures multiples, telles que la polypectomie au collet d’une lésion et la polypectomie par biopsie d’une autre lésion, sont réalisées dans le même établissement, la valeur totale de l’URVW est égale à l’URVW de base et à la somme des valeurs additionnelles. Par exemple, la wRVU de base pour une coloscopie diagnostique (code CPT 45378) est de 3,36. La wRVU incrémentielle de la biopsie à froid est de 1,02, de sorte que la wRVU totale de la coloscopie avec biopsie à froid par forceps est de 4,38.

Le remboursement de toutes les procédures de coloscopie a considérablement diminué en 2016. Cette baisse n’était pas une nouvelle pour les personnes impliquées dans le processus d’évaluation de l’American Medical Association (AMA) ou du gouvernement ; elle était à venir depuis 2011. Les raisons de cette réduction, et le travail en coulisse sur cette seule question, illustrent bien le processus de codage et d’évaluation des services médicaux. Depuis plusieurs années, il était largement reconnu que la coloscopie était de plus en plus souvent réalisée en présence d’un anesthésiste. La plupart des procédures d’endoscopie flexible avaient été initialement décrites et valorisées en incluant la sédation consciente, un terme devenu obsolète et remplacé par des expressions telles que sédation légère, sédation modérée et sédation profonde, ou anesthésie générale.

L’introduction du propofol comme agent sédatif a changé l’approche de la sédation procédurale. Des études ont rapporté que les durées réelles des procédures étaient significativement inférieures aux durées sur lesquelles les valeurs relatives pour l’endoscopie avaient été basées. En partie à cause de ces données, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont demandé au comité de mise à jour de l’échelle des valeurs relatives de l’AMA/Specialty Society (RUC) de revoir tous les codes d’endoscopie. Le RUC a renvoyé l’ensemble des codes au CPT pour qu’il les réexamine. Pendant une période de trois ans, tous les codes commençant par l’endoscopie supérieure et l’entéroscopie ont été réexaminés et un nouvel ensemble de codes a été créé. Les codes de coloscopie ont été complétés en dernier lieu, à temps pour l’évaluation pour la règle finale de 2015 de CMS.

Le processus d’évaluation pour l’endoscopie, et surtout pour la coloscopie, a été débattu lors de la réunion du RUC. Les sociétés de spécialités gastro-intestinales (GI) qui ont évalué les nouveaux codes en utilisant le processus d’enquête du RUC ont proposé une réduction modeste de la valeur. Le RUC dans son ensemble, cependant, n’était pas d’accord et a attribué des réductions de valeur entre 4 % et 23 %. Avant la règle finale de 2015, les sociétés GI, ainsi que l’American College of Surgeons, la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons et l’American Society of Colon and Rectal Surgeons, ont fait appel de la décision directement auprès de la CMS, ce qui a entraîné un retard supplémentaire d’un an dans la réévaluation. Cependant, le CMS a finalement accepté l’évaluation de la RUC et a promulgué les nouvelles valeurs pour 2016. En conséquence, les wRVU pour la coloscopie diagnostique, code CPT 45378, ont diminué de 9 %, passant de 3,69 à 3,36.

L’ensemble de codes de coloscopie comprend toujours une sédation modérée. Par conséquent, l’endoscopiste ne peut pas déclarer un code supplémentaire pour la supervision de la sédation modérée (99143-99150) ou de l’anesthésie (00740 ou 00810). Un deuxième médecin, autre que celui qui effectue la procédure, peut déclarer les codes de sédation modérée ou d’anesthésie s’il fournit ce service.

À l’heure actuelle, l’endoscopiste n’est pas tenu de déclarer un service réduit (modificateur 52) dans cette situation. Cependant, cette politique peut changer à l’avenir, ou une nouvelle dévaluation des procédures d’endoscopie de base peut se produire si le travail de sédation est retiré de l’évaluation actuelle.

Cas type

Un patient de 50 ans sans antécédents familiaux ou personnels vient pour une coloscopie de dépistage, au cours de laquelle trois polypes sont découverts : un polype de 10 mm est retiré du cæcum par la technique du collet après injection de sérum physiologique pour  » soulever  » le polype, un polype de 5 mm est retiré du côlon descendant par une pince à biopsie froide, et un polype de 5 mm est retiré du rectum par une pince à biopsie froide. L’intervention est réalisée sous sédation modérée par une infirmière anesthésiste diplômée (CRNA).

Diagnostics

• Z12.11 : Rencontre pour dépistage d’un néoplasme malin du côlon (note : il est important que le code Z soit listé en premier)
• D12.0 : Néoplasme bénin du cæcum
• D12.4 : Tumeur bénigne du côlon descendant
• D12.8 : Tumeur bénigne du rectum

Procédures

• 45385-33 : Coloscopie avec polypectomie au collet ; modificateur pour indiquer une procédure de dépistage préventif.
• 45380-59 : Coloscopie avec biopsie, unique ou multiple ; modificateur pour indiquer des procédures distinctes. Note : ne déclarer qu’une seule fois, même si plusieurs polypes sont enlevés par la même technique.
• 45381-51 : Coloscopie avec injection sous-muqueuse (toute substance) ; modificateur pour indiquer des procédures multiples dans le même établissement.
• Le CRNA déclare 99149-33 : Services de sédation modérée, fournis par un médecin autre que celui qui effectue le service de diagnostic ; modificateur pour indiquer une procédure de dépistage préventif.

Remboursement

• L’endoscopiste sera remboursé 4,67 wRVU pour la coloscopie avec collet + 0,3 wRVU pour l’injection sous-muqueuse + 1,02 wRVU pour les polypectomies par biopsie, soit un total de 5,99 wRVU. Le remboursement total comprend également l’UVA pour les frais de pratique et l’UVA pour la responsabilité ; la somme est multipliée par un facteur de conversion déterminé par le payeur.
• Le CRNA sera remboursé à un taux déterminé par le payeur, car la sédation modérée n’a pas reçu de valeur relative.
• Le patient serait exempté d’une quote-part pour la valeur de la coloscopie de dépistage (3,36 wRVU) et de la sédation. Le patient serait responsable d’un copayement sur les 2,63 wRVU supplémentaires provenant des procédures thérapeutiques.