Le diagnostic du kératocône repose sur l’amincissement de la cornée au sommet du cône (constaté à l’examen à la lampe à fente) et sur l’évaluation topographique et kératométrique de la courbure de la cornée. Le kératocône touche couramment les enfants et les jeunes adultes. Cet étirement ou bombement de la cornée a tendance à progresser, mais à un rythme variable. Il affecte généralement les deux yeux, mais il arrive qu’un œil soit plus touché alors que l’autre ne présente que très peu de signes de cette affection.
La première ligne de traitement consiste généralement en des lentilles de contact rigides, bien que certaines personnes atteintes de kératocône précoce puissent être en mesure de porter des lunettes ou des lentilles de contact souples. La bonne vision des patients atteints de kératocône peut être difficile à maintenir, car la maladie progresse et la tolérance aux lentilles de contact varie. À mesure que la maladie progresse, les lunettes ou les lentilles de contact peuvent ne pas suffire à corriger l’acuité visuelle. Une kératoplastie lamellaire ou une kératoplastie pénétrante peut être nécessaire pour les formes progressives graves de la maladie.
Récemment, le cross-linking du collagène cornéen est apparu comme une technique prometteuse pour stopper la progression du kératocône.
Qu’est-ce que le cross-linking du collagène ?
Développée pour la première fois en Allemagne en 1998 et progressivement améliorée depuis, la réticulation du collagène cornéen (C3R ou UV-X) utilise des rayons ultraviolets et des collyres à la riboflavine (vitamine B2) pour rigidifier la cornée. Elle fonctionne en réticulant les fibres protéiques de la cornée entre elles et à l’intérieur d’elles-mêmes. Cette procédure a été utilisée dans les premiers stades du kératocône comme moyen d’arrêter la progression de la maladie. La réticulation du collagène imite la rigidité de la cornée qui se produit naturellement avec le vieillissement. C’est la raison pour laquelle le kératocône ne progresse généralement pas chez les personnes âgées de 50 ans et plus.
En quoi consiste la procédure ?
L’intervention est réalisée en ambulatoire sous collyre topique anesthésiant. Un micro-clip de paupière est placé pour maintenir l’œil ouvert pendant la procédure. L’épithélium est d’abord abrasé avec une spatule émoussée pour permettre la pénétration de la riboflavine dans le tissu cornéen. Des gouttes ophtalmiques de riboflavine sont appliquées fréquemment sur la surface cornéenne pendant que la cornée est exposée à un rayonnement ultraviolet A pendant 30 minutes. Une lentille de contact à pansement souple est placée sur l’œil à la fin de la procédure.
Que se passe-t-il après la procédure ?
Des gouttes oculaires sont prescrites après le traitement.
La lentille de contact souple est maintenue sur l’œil jusqu’à ce que la surface de l’œil soit guérie (généralement 5 à 7 jours). L’œil est granuleux, rouge et sensible à la lumière pendant plusieurs jours après. La gêne est plus importante le deuxième jour, avec une amélioration progressive par la suite.
La vision est initialement floue pendant que les cellules à la surface de l’œil guérissent et pendant que les gouttes dilatatrices de la pupille sont utilisées pour réconforter l’œil. Au cours des premières semaines, la cornée est généralement gonflée, ce qui contribue à la réduction de la vision. La vision continue cependant généralement à s’améliorer lentement pendant plusieurs mois après le traitement.
Quels sont les avantages du cross-linking cornéen et comment fonctionne-t-il ?
Le cross-linking au collagène est le seul traitement actuellement disponible pour arrêter la progression du kératocône. Il est pratiqué dans le monde entier depuis 8 ans, et au cours des 3 dernières années, il a été approuvé au niveau international dans les pays de l’Union européenne et dans l’ensemble de la région Asie-Pacifique. L’homologation est attendue aux États-Unis. L’arrêt de la progression du kératocône est l’avantage crucial du cross-linking du collagène. Son objectif principal est de stabiliser le Kératocône, pas nécessairement d’améliorer la vision.
La plupart des études ont rapporté une stabilisation du processus pathologique du kératocône par rapport à l’état antérieur au traitement et cela peut durer de 2 à 6 ans. Les preuves indiquent que 12 mois, après la procédure, la courbure cornéenne diminue en moyenne de 1,5 dioptrie dans 100% des yeux kératoconiques qui ont été traités, par rapport à une augmentation progressive de la courbure de 1,3 dioptrie dans les yeux qui n’ont pas été traités. Ces données fournissent des preuves irréfutables de l’efficacité du traitement.
Environ la moitié des yeux qui ont subi une réticulation obtiennent également une amélioration de leur vision corrigée. Chez jusqu’à 60 % des patients, une amélioration de la meilleure vision corrigée par des lunettes d’au moins 1 ligne sur le tableau de vision de Snellen peut être observée. Chez certains patients, la vision non corrigée s’est améliorée de 3 lignes. Chez les autres patients, aucune amélioration de la vision n’a été obtenue.
La réticulation cornéenne est également utile pour l’ectasie de la cornée suite à un LASIK, une chirurgie, pour la dégénérescence marginale pellucide et d’autres troubles ectasiques cornéens.
Les patients atteints de kératocône qui ne sont pas en mesure de porter des lentilles de contact sont également susceptibles de bénéficier d’une réticulation précoce du collagène pour stabiliser le kératocône.
Quels sont les risques de l’intervention ?
Les complications graves associées au cross-linking cornéen sont peu fréquentes (probablement de l’ordre de 1 à 2% des cas). Il est important que les patients disposent de suffisamment d’informations sur les complications possibles pour peser pleinement les risques et les avantages de la procédure. Les principaux risques associés au cross-linking cornéen sont :
Infection cornéenne : Des infections inhabituelles, ne répondant pas aux collyres antibiotiques postopératoires standard, ont été rapportées dans des cas anecdotiques. Une réactivation du virus de l’herpès simplex dans la cornée a été rapportée après un cross-linking cornéen, similaire aux cas survenant après une chirurgie LASIK. Une infection cornéenne sévère peut entraîner une distorsion visuelle permanente en raison de la cicatrisation de la cornée. Une greffe de cornée peut alors être nécessaire.
Inflammation cornéenne et (très rarement) fonte de la cornée : Ceci a été rapporté dans des cas anecdotiques et se résout généralement avec le traitement.
Brouillard cornéen : Ce phénomène provoque des « fantômes » visuels, des éblouissements et des halos, ainsi qu’un flou, notamment en cas de faible luminosité. Il survient dans jusqu’à 11% des cas dans les 3 premiers mois post-opératoires. Il se résorbe généralement après 1 à 2 mois, et n’a pas été signalé au-delà de 12 mois.
Nécessité d’un nouveau traitement de réticulation : Plus d’un traitement de cross-linking peut être nécessaire, si l’on constate que le kératocône progresse.
Dommages à l’endothélium cornéen, au cristallin, à la rétine : Si l’épaisseur de la cornée centrale est inférieure à 400µm, il existe un risque théorique de dommages à l’endothélium cornéen (il s’agit de la couche cellulaire délicate qui tapisse l’arrière de la cornée et qui est essentielle à la clarté de la cornée ; les cellules endothéliales cornéennes pompent continuellement le liquide hors de la cornée, afin de maintenir sa clarté et d’éviter une cornée gorgée d’eau ou épaissie). Il existe également un risque possible d’endommagement des structures intra-oculaires telles que le cristallin et la rétine par les rayons UV. Le collyre à la riboflavine absorbe lui-même la lumière UV et protège ainsi l’endothélium et les structures intra-oculaires. Des gouttes ophtalmiques hypotoniques sont utilisées pour faire gonfler la cornée si elle est plus fine que 400µm, et ainsi éviter les dommages potentiels à l’endothélium cornéen. Jusqu’à présent, aucun rapport n’a fait état de lésions endothéliales ou de dommages au cristallin ou à la rétine après une réticulation de la cornée. L’exposition totale aux UV de l’œil pendant la réticulation est similaire à une journée de marche en montagne.
Érosions cornéennes récurrentes (elles peuvent provoquer des douleurs ou des picotements) Il existe un risque théorique d’érosion cornéenne récurrente, car les cellules épithéliales de la surface de la cornée sont délogées et abrasées pendant la procédure de cross-linking. L’épithélium guérit normalement en 3 à 7 jours, mais si la liaison entre l’épithélium de surface et le stroma cornéen sous-jacent est faible, les cellules épithéliales n’adhèrent pas correctement et il en résulte un défaut épithélial. Il peut en résulter de légers symptômes de picotement pendant plusieurs mois. Ces érosions se résorbent généralement avec l’utilisation d’un gel oculaire et d’une pommade lubrifiante au coucher.
Cicatrice cornéenne ou augmentation de l’astigmatisme cornéen : Il existe un risque théorique de cicatrisation cornéenne ou d’augmentation de l’astigmatisme cornéen survenant à la suite du traitement (indépendamment de toute infection). Cela peut entraîner une distorsion visuelle permanente qui peut nécessiter une greffe de cornée.
Les aspects pratiques du traitement :
La réticulation du collagène est une procédure de jour, réalisée sous anesthésie topique. La procédure prend au moins 1 heure par œil.
Il serait bon que vous apportiez un IPod ou un autre équipement audio avec des écouteurs pour vous détendre et vous mettre à l’aise en attendant que la procédure soit terminée.
Il n’est pas nécessaire de passer la nuit à l’hôpital après l’intervention.
Des analgésiques oraux réguliers, des compresses fraîches sur les yeux et des gouttes ophtalmiques réfrigérées aideront à contrôler la douleur les premiers jours.
Les yeux seront sensibles à la lumière pendant plusieurs jours.
Il sera possible de reprendre le port de lentilles de contact RGP en toute sécurité une fois l’épithélium guéri.
Après le traitement :
La récupération visuelle après la réticulation cornéenne peut être lente ; votre vision peut être floue pendant plusieurs semaines.
Vous devrez prendre au moins 5 jours d’arrêt de travail après l’intervention. Vous n’endommagerez pas l’œil si vous l’utilisez peu après l’intervention, mais le fait de garder l’œil fermé favorisera sa guérison.
Les fluctuations de votre vision peuvent entraîner de légers maux de tête.
Les environnements poussiéreux sont peu susceptibles d’endommager l’œil, mais peuvent être irritants, et doivent être évités pendant les 2 semaines suivant l’opération. Si de la poussière, de la saleté ou un cil pénètre dans votre œil, nettoyez-les avec un collyre.
Porter des lunettes de soleil pour le confort et la protection pendant au moins 6 mois, surtout à l’extérieur.
Ne vous frottez pas les yeux après l’intervention ; le frottement de l’œil peut provoquer une progression du kératocône et doit être évité en toutes circonstances.
Mettez une goutte de larme artificielle dans l’œil si celui-ci vous démange ou vous irrite.
Les autres limitations de votre activité pendant la première semaine sont la course à pied, l’aérobic ou les exercices de gymnastique (en cas de blessure ou de sueur qui coule dans les yeux).
Ne vous maquillez pas les yeux pendant une semaine après l’opération.
Essayez de ne pas avoir d’eau ou de shampoing dans les yeux sous la douche ou lorsque vous vous lavez le visage (tamponnez très doucement avec une serviette si vous le faites).
Il est également fortement conseillé de ne pas prendre de vols long-courriers dans la première semaine.
Pendant les 2 à 4 premières semaines, vous ne devez pas vous baigner dans des eaux chlorées, jouer au rugby ou pratiquer des sports de contact (boxe, kick-boxing) où il peut y avoir un coup direct sur l’œil. Les piscines chlorées peuvent irriter les yeux et les piscines publiques sont généralement contaminées. Portez des lunettes de protection lorsque vous vous baignez.
Vous pouvez jouer au golf, au tennis, au badminton, etc. après une semaine. La plongée sous-marine peut être reprise après un mois.
Vous pouvez conduire dès que vous pouvez lire une plaque d’immatriculation à 25 mètres. En cas de doute, votre ophtalmologiste s’assurera que votre vision est suffisante pour conduire. Conduire avec une bonne vision dans un seul œil est légal, mais vous devez évidemment faire preuve de prudence jusqu’à ce que vous vous sentiez en confiance ; commencez par parcourir de courtes distances de jour dans un environnement familier.
Il est important de contacter votre ophtalmologiste si vous ressentez une douleur intense, une rougeur croissante (plutôt que décroissante) de l’œil ou une aggravation progressive (plutôt qu’une amélioration) de la vision après l’opération.