Un dispositif de RCP mécanique dans une unité mobile de soins intensifs du Magen David Adom en Israël. Photo par Oren Wacht.
La RCP de haute qualité est l’une des rares interventions dont il est prouvé qu’elle améliore la survie d’un neurologue intact après un arrêt cardiaque. Les composantes d’une RCP de haute qualité comprennent la fraction de compression (le temps pendant lequel les compressions sont délivrées divisé par le temps total de la tentative de réanimation), la profondeur de compression, le taux de compression, le recul (permettant une expansion thoracique complète après chaque compression) et les pauses péri-chocs (pauses dans les compressions avant et après la défibrillation).
Les directives de l’American Heart Association (AHA) pour les soins cardiaques d’urgence (ECC) soulignent l’importance de la rotation des sauveteurs(changement de la personne qui délivre les compressions) toutes les deux minutes. L’exécution de compressions thoraciques de haute qualité exige un effort physique et mental considérable, surtout si la réanimation se poursuit pendant plus de quelques minutes. Dans le contexte préhospitalier, un nombre limité de prestataires ajoute encore au stress et à l’effort physique.
Afin de réduire la fatigue physique et mentale du prestataire et de simplifier la gestion de la RCP, les dispositifs de compression mécanique (mCPR) semblent être une solution idéale pour fournir des compressions de haute qualité. Cet article traite des preuves scientifiques concernant l’utilisation de routine du mCPR et propose des lignes directrices pour l’adoption des dispositifs mCPR par les systèmes de SMU.
Les dispositifs mCPR ne sont pas nouveaux ; ils ont été introduits dans les années 1960 à l’aide d’un mécanisme à piston. Au cours des décennies suivantes, des développements tels que le gilet RCP et les bandes de répartition de la charge ont été inventés.1
Bien que non recommandés par l’AHA pour une utilisation de routine lors de la réalisation de la RCP (classe 2b), les dispositifs mCPR sont devenus plus courants parmi les prestataires de SMU au cours des dernières années. Cette observation soulève la question suivante : pourquoi un dispositif médical devient-il populaire ? Les raisons peuvent inclure : le besoin naturel d’utiliser une technologie nouvelle et améliorée, le désir d’obtenir de meilleurs résultats pour les patients, la facilité d’utilisation pour les prestataires de soins de santé et les ventes de l’industrie. Bien que la réalisation d’une RCP dans une ambulance en mouvement ne soit généralement pas recommandée, la sécurité de l’équipage peut dicter l’utilisation de dispositifs mCPR.
Afin d’évaluer les avantages possibles des dispositifs mCPR, une compréhension de base des objectifs de la RCP est nécessaire. Dans le cadre préhospitalier, les prestataires ne connaissent généralement pas les résultats des patients qu’ils réaniment et amènent à l’hôpital. Étant donné que la définition d’une RCP réussie n’est pas le retour de la circulation spontanée (ROSC), mais plutôt la survie d’un patient intact sur le plan neurologique jusqu’à sa sortie de l’hôpital (sortie avec une catégorie de performance cérébrale de 1 ou 2), les prestataires de soins préhospitaliers ne sont souvent pas conscients de leurs succès. Il est également important de noter que la plupart des patients présentant un ROSC meurent après leur présentation à l’hôpital.
Historiquement, certaines interventions dont il a été démontré qu’elles augmentent les taux de ROSC diminuent également les taux de survie neurologiquement intacte(épinéphrine à haute dose, par exemple). Par conséquent, l’utilisation du ROSC préhospitalier comme mesure des résultats ne permet pas d’englober les résultats à long terme des interventions sur le terrain.2
La définition d’une réanimation réussie n’est pas le ROSC, mais la survie neurologiquement intacte jusqu’à la sortie de l’hôpital. On ne peut pas le savoir sur le terrain.
Les deux interventions les plus importantes dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque sont une RCP de haute qualité avec des interruptions minimales et une défibrillation précoce.
Les directives 2015 de l’AHA en matière de RCP recommandent un taux d’acompression de 100-120 par minute à une profondeur de 2 à 2,4 pouces, permettant un recul complet et minimisant les pauses. La prise en charge d’un patient en arrêt cardiaque est un événement éprouvant, même pour les prestataires expérimentés. Une méthode par laquelle les sauveteurs réduisent le stress et la fatigue cognitive est l’utilisation d’appareils mCPR.
En théorie, les appareils mCPR effectuent des compressions à un rythme et à une profondeur fixes ; la machine ne se fatigue pas tout en effectuant des compressions » parfaites « . L’utilisation d’appareils mCPR garantit des « compressions de haute qualité » continues sans qu’il soit nécessaire de faire tourner continuellement la personne qui effectue les compressions. Théoriquement, c’est la solution parfaite, mais que nous montre la science ?
En 2016, Buckler DG et al. ont analysé 80 681cas d’arrêt cardiaque et ont constaté que la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital et la survie neurologiquement favorable étaient plus importantes chez les patients ne recevant pas de mCPR (9.5 % contre 5,6 %,P<0,0001 pour la survie neurologiquement favorable).1
Un examen méthodique et une méta-analyse antérieurs ont examiné cinq études cliniques aléatoires portant sur plus de 10 000 patients ayant subi un arrêt cardiaque en dehors de l’hôpital (OHCA) (Gates2015). Les chercheurs ont conclu qu’il n’y a pas de différence en termes de ROSC, de survie jusqu’à la sortie de l’hôpital ou de survie avec de bons résultats neurologiques lors de l’utilisation d’appareils de RCPm par rapport à la RCP manuelle.
Dans leur revue, Ong ME et al.3 et Newberry Ret al.4 ont constaté qu’il n’y a pas suffisamment de preuves pour soutenir ou nier l’utilisation d’appareils de RCP mécanique pour les arrêts cardiaques en dehors de l’hôpital ou pendant le transport en ambulance. Il existe en effet des témoignages de faible qualité selon lesquels la RCP mécanique améliore la cohérence et réduit les interférences avec les compressions thoraciques, mais il n’existe aucune preuve que les dispositifs de RCP mécanique améliorent la survie. Nous devrions envisager la possibilité que le contraire soit vrai, et que ces dispositifs puissent altérer le résultat neurologique.
Gates S et al.5 ont examiné l’utilisation du mCPR LUCAS-2 par rapport à la RCP manuelle chez 4 471 patients ayant subi un arrêt cardiaque hors de l’hôpital. Ils ont randomisé le traitement par le SAMU en utilisant l’un ou l’autre type de RCP. Les résultats n’ont pas démontré une amélioration de la survie à 30 jours en utilisant le LUCAS-2 par rapport aux compressions manuelles.
Dans un autre examen méthodique des études évaluant l’efficacité des compressions thoraciques mécaniques, Gate S et al.6ont inclus des essais contrôlés randomisés et des essais en grappes aléatoires comparant les compressions thoraciques mécaniques (à l’aide d’un dispositif AutoPulse, LUCAS-2 ou LUCASdevice) aux compressions thoraciques manuelles pour les patients adultes après un OHCA. Les résultats n’ont pas trouvé que les dispositifs de compression thoracique mécanique étaient préférables aux compressions thoraciques manuelles lorsqu’ils étaient utilisés pendant la RCP après un ACSO.
Alors, quand la science nous suggère-t-elle d’utiliser des dispositifs de RCP ?
Lorsque des compressions de qualité ne sont pas possibles dans des circonstances spécifiques (disponibilité limitée du sauveteur, RCP prolongée, arrêt cardiaque hypothermique, pendant le transport en ambulance, dans la salle d’angiographie, pendant la préparation à la RCP extracorporelle), l’utilisation de dispositifs mécaniques peut être une stratégie raisonnable. Lorsqu’ils utilisent des dispositifs de RCPm, les cliniciens doivent s’assurer que le dispositif est déployé dans la bonne position et avec une interruption minimale des compressions thoraciques.7,8,9
Pourquoi n’obtient-on pas de meilleurs résultats avec les dispositifs de RCPm ? Pourquoi n’y a-t-il pas plus de patients qui survivent neurologiquement intacts lorsque nous utilisons les machines qui délivrent une RCP parfaite ?
L’explication la plus raisonnable est que les sauveteurs sous-estiment le temps nécessaire pour placer l’appareil sur le patient,ce qui entraîne des pauses importantes dans la RCP. Il existe des preuves que la formation de l’équipe avant l’incident peut réduire la pause nécessaire à l’utilisation de l’appareil.
Certaines études de cas et enquêtes post-mortem suggèrent que les appareils mCPR causent des blessures physiques telles que des dommages à la cage thoracique, des contusions pulmonaires et cardiaques qui nuisent à la survie.10, 11
Un autre phénomène connu avec certains appareils mCPR est leur tendance à « déplacer » le centre de leur compression vers l’abdomen pendant une utilisation prolongée.
De nombreux prestataires préhospitaliers sont également familiers avec le phénomène d’hémoptysie après le déploiement d’un dispositif mCPR. Bien qu’il ne soit décrit que dans des études de cas, le sang dans les voies respiratoires peut indiquer des dommages aux organes internes et éventuellement affecter les ventilations.
Lorsque le transport d’un patient en arrêt cardiaque peut être indiqué :
Bien que les directives de l’AHA suggèrent d’utiliser une règle de terminaison de la réanimation (TOR) pour éviter les transports inutiles, asthme qui peut être dangereux et coûteux, certaines indications très spécifiques existent pour le transport de patients en arrêt cardiaque.12 L’utilisation d’un dispositif mCPR pendant le transport est plus sûre pour l’équipage et n’interrompt pas les compressions. Deux indications relativement nouvelles pour le transport de patients dans le cadre d’un » ensemble de traitements » sont :
1) ICP pour FV réfractaire : un patient en FV qui ne répond pas au traitement préhospitalier (défibrillation, RCP, médicaments) et reste en FV. L’ICP à l’hôpital peut potentiellement inverser la FV réfractaire. Ce type d’intervention nécessite une approche systémique avec une synchronisation bien orchestrée entre le SAMU et les hôpitaux. Dans ce cas, la RCPm est utilisée à la fois pendant le transport et à l’hôpital pendant l’ICP.13
2) Transporter un patient dont la cause de décès est potentiellement réversible vers un établissement capable d’initier l’ECMO (oxygénation par membrane extracorporelle). L’ECMO (qui peut être mise en place en préhospitalier à l’aide d’une équipe et d’un équipement spécialisés) est très technique et coûteuse, mais peut potentiellement bénéficier à un groupe restreint de patients lorsqu’elle est associée à une gestion ciblée de la température.14
Conclusions
Les dispositifs de RCPm sont actuellement utilisés par de nombreuses agences de SAMU.
En l’absence de preuves publiées sur l’efficacité, la décision d’utiliser la RCP mécanique peut être affectée par des considérations liées au système, telles que le nombre de sauveteurs et/ou les longs délais d’évacuation. Le coût des appareils de RCPm est également un facteur à prendre en considération, surtout si l’on souhaite une adoption à l’échelle du système. Les systèmes de SMU qui permettent ou encouragent le transport avec une RCP en cours pourraient améliorer la sécurité de l’équipage en utilisant le mCPR. Enfin, les appareils mCPR assurent la profondeur et le taux de compression, ainsi que le contrôle des pauses. Alternativement, le CPRfeedback pourrait avoir la capacité de fournir des assurances similaires.
Les organisations de SMU qui envisagent l’intégration de dispositifs de RCP mécaniques doivent rester à jour sur les dernières technologies et, surtout, sur la science qui les sous-tend.
Comme toute technologie, il est important de comprendre les avantages et les inconvénients. En pensant aux meilleurs résultats possibles pour nos patients, le mCPR semble approprié dans des cas trèssélectionnés, où leurs avantages l’emportent sur le potentiel de dommages.
Une suggestion de protocole élaborée par le système national des SMU en Israël (Magen David Adom) recommande l’utilisation des dispositifs mCPR uniquement dans trois situations distinctes :
- Transport d’un patient pour un don d’organes, comme moyen de garder les organes viables
- Transport d’un patient avec FV réfractaire vers un laboratoire de cathétérisme cardiaque dédié qui peut effectuer une ICP pendant la délivrance des compressions mécaniques
- Lorsque le personnel sur place est limité, déployer le mCPR après quelques tours de RCP manuelle, en gardant à l’esprit que la plupart des survivants d’un arrêt cardiaque neurologiquement intact ont atteint le ROSC dans les premières minutes
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