Guinguette Marais Poitevin

Modèle d’étude et contexte

Il s’agit d’un ECR en double aveugle (cliniciens et patients). Étant donné que notre résultat primaire est l’efficacité du traitement, notre essai est en double aveugle pour minimiser les biais qui pourraient survenir en raison des différents schémas posologiques des deux médicaments (7 jours vs dose unique). Par exemple : i) il est possible que le fait de prendre une doxycycline quotidienne pendant 7 jours plutôt qu’une dose unique d’azithromycine puisse dissuader les personnes de reprendre une activité sexuelle pendant le traitement, réduisant ainsi leur risque de nouvelle infection, et ii) les participants pourraient être moins fidèles à un régime de 7 jours, ce qui pourrait avoir un impact sur l’efficacité. L’essai sera mené dans les cliniques de santé sexuelle de Victoria et de la Nouvelle-Galles du Sud en Australie et conformément à la Déclaration d’Helsinki. L’essai a été approuvé par le comité d’éthique de l’hôpital Alfred (373/15).

(NOTE : ci-après, « azithromycine » désigne l’azithromycine 1 g en dose unique et « doxycycline » désigne la doxycycline (100 mg, deux fois par jour pendant 7 jours).

Durée de l’étude

L’essai sera d’une durée de quatre semaines pour chaque participant.

Éligibilité des participants

Critères d’inclusion

Les hommes seront éligibles à l’inclusion s’ils déclarent avoir eu des contacts sexuels entre hommes au cours des 12 derniers mois, s’ils sont âgés de ≥16 ans et s’ils ont un test positif pour la chlamydia rectale en utilisant un test d’amplification de l’acide nucléique (TAAN). Ils doivent avoir des compétences adéquates en anglais et en compréhension pour donner un consentement éclairé.

Les HSH séropositifs pourront participer car il n’existe aucune preuve que l’efficacité du traitement diffère selon le statut VIH. Un récent ECR comparant l’azithromycine à la doxycycline pour le traitement de l’urétrite à chlamydia n’a trouvé aucune différence d’efficacité entre les hommes séropositifs et négatifs . Les directives internationales de prise en charge des IST ne font pas de différence en fonction du statut VIH pour le traitement de la chlamydia .

Critères d’exclusion

Les hommes seront exclus s’ils : i) déclarent avoir utilisé des antibiotiques à d’autres fins au cours des 2 dernières semaines ; ii) présentent une contre-indication connue à l’utilisation de l’azithromycine ou de la doxycycline, y compris une allergie ; iii) présentent une proctite symptomatique. Comme les HSH seront recrutés dans des services cliniques, il ne sera pas possible de génotyper leurs infections pour détecter le LGV au moment du recrutement. Le génotypage du LGV aura lieu à la fin de l’essai. Les hommes qui sont randomisés et dont on découvre par la suite qu’ils ont un LGV asymptomatique sur la base du génotypage à la fin de l’essai, estimé à <6% de la population de l’essai, seront exclus de notre analyse car le LGV nécessite un traitement plus prolongé à la doxycycline pour guérir . La taille de l’échantillon en tiendra compte – voir Taille de l’échantillon.

Recrutement

Les HSH qui sont diagnostiqués avec une chlamydia rectale asymptomatique dans les cliniques participantes seront approchés par une infirmière de recherche et invités à prendre part à l’essai (Fig. 1). L’infirmière expliquera l’essai, évaluera l’éligibilité et obtiendra le consentement. Les hommes admissibles seront inscrits et répartis au hasard entre l’azithromycine et la doxycycline. Les participants fourniront trois écouvillons rectaux autocollectés et rempliront un bref questionnaire. Il a été démontré que les écouvillons auto-collectés ont une performance similaire à celle des écouvillons collectés par un clinicien pour le dépistage de la chlamydia. Une fois répartis au hasard dans un groupe de traitement, l’infirmière observera ensuite directement les participants prendre la première dose de traitement (avec de la nourriture).

Intervention

Les participants seront répartis au hasard dans l’un des groupes de traitement suivants :

Azithromycine : Les participants recevront 1 g d’azithromycine active (comprimés de 500 mg × 2), plus 13 comprimés de doxycycline placebo, d’apparence identique à l’azithromycine active. Les participants devront prendre les deux comprimés d’azithromycine sous observation au moment du recrutement, puis il leur sera conseillé de prendre un seul comprimé placebo matin et soir pendant les 7 jours suivants;

Doxycycline : Les participants recevront 14 comprimés de doxycycline active (100 mg), plus un comprimé d’azithromycine placebo, tous identiques en apparence à l’azithromycine active. Les participants devront prendre un comprimé de doxycycline active et un comprimé d’azithromycine placebo sous observation au moment du recrutement, puis il leur sera conseillé de prendre un seul comprimé de doxycycline active matin et soir pendant les 7 jours suivants.

Il sera conseillé aux participants de prendre les médicaments avec de la nourriture pour minimiser les effets secondaires gastro-intestinaux et de minimiser l’exposition au soleil ou d’utiliser un écran solaire pour réduire le risque de photosensibilité.

Randomisation et génération de séquence, dissimulation d’allocation et aveugle

Une séquence de randomisation générée par ordinateur sera créée par un statisticien indépendant. Le traitement en aveugle sera préparé par une organisation indépendante et étiqueté avec des numéros de kit individuels selon la randomisation. Les médicaments de l’étude seront conditionnés dans des kits numérotés individuellement et stockés par des pharmaciens indépendants du site. Tous les comprimés seront identiques en apparence et au toucher, et tous les médicaments seront conditionnés de manière identique afin de maintenir l’aveugle. Les participants, les médecins, les infirmières, le statisticien de l’essai et tout autre personnel de l’essai seront masqués quant au groupe de traitement. L’efficacité de l’aveuglement sera testée à la fin de l’essai, lorsque les participants devront indiquer quel traitement ils pensent avoir reçu (y compris la possibilité d’indiquer « ne sait pas »).

Les profils d’effets secondaires des médicaments auront un impact négligeable sur l’aveuglement. Ils sont largement utilisés pour la chlamydia depuis des décennies aux doses que nous utiliserons. Leurs profils d’effets secondaires sont bien établis et similaires, y compris des troubles gastro-intestinaux mineurs (nausées, crampes d’estomac, diarrhée, vomissements, reflux gastrique). La photosensibilité peut se produire avec la doxycycline, mais elle est plus fréquente avec des doses plus longues ou plus élevées. L’éruption cutanée est un effet secondaire rare pour chaque médicament, survenant dans 0,1-1% des cas. Notre emballage indiquera clairement qu’il faut utiliser un écran solaire et minimiser l’exposition au soleil, réduisant ainsi le risque de photosensibilité. Nous avons examiné les données sur les effets secondaires des essais de traitement de la chlamydia urétrale/cervicale et avons constaté que parmi 17 essais, il n’y avait pas de différence dans les effets secondaires (24,0 % pour l’azithromycine contre 23,0 % pour la doxycycline, p = 0.45) .

Résultats

Résultat primaire

L’efficacité du traitement mesurée comme une guérison microbienne définie comme un résultat négatif au test NAAT de chlamydia effectué sur un écouvillon rectal auto-collecté à la semaine 4.

Résultats secondaires

Nous différencierons davantage l’échec du traitement de la réinfection à chlamydia en utilisant le séquençage du génome entier (WGS) et les tests ARNm (voir ci-dessous pour plus de détails) pour tous les cas testés positifs au test NAAT à chlamydia sur un écouvillon rectal à la semaine 4. En utilisant l’algorithme (Fig. 2), nos résultats secondaires seront classés comme suit : i) guérison microbienne basée sur un résultat négatif au test NAAT de chlamydia à la semaine 4 ; ii) diagnostic faussement positif si le test NAAT de chlamydia est positif à la semaine 4, mais qu’aucune preuve d’ARNm n’est détectée ; iii) nouvelle infection si le participant est infecté par un organisme différent (sur la base des résultats du séquençage) OU si le même organisme est présent et qu’il déclare des rapports sexuels anaux réceptifs non protégés entre les tests ; iv) échec du traitement contre la chlamydia si le participant est infecté par exactement le même organisme et qu’il ne déclare pas de rapports sexuels non protégés entre le recrutement et le suivi à la semaine 4. . Nous reconnaissons que cette classification ne sera pas exacte à 100%, mais ce niveau de discrimination n’a jamais été entrepris auparavant dans une étude sur l’efficacité du traitement contre les chlamydia. La conception de notre ECR devrait garantir que les cas classés comme une nouvelle infection ou un diagnostic faussement positif seront répartis uniformément entre les bras de l’essai, minimisant ainsi tout biais de mesure différentiel.

Suivi

Les hommes devront fournir des échantillons et des données comportementales jusqu’à la conclusion de l’essai à 4 semaines (tableau 1). Les hommes seront invités à se rendre à la clinique à 4 semaines pour une visite finale de l’étude. Lors de la visite de 4 semaines, l’infirmière de recherche administrera un questionnaire papier final et des écouvillons rectaux supplémentaires seront auto-collectés pour le WGS et le dosage de l’ARNm.

Collecte de spécimens

Les MSM devront fournir des écouvillons rectaux auto-collectés.

Traitement et extraction des échantillons

Tous les écouvillons seront envoyés au laboratoire de microbiologie moléculaire du Royal Women’s Hospital pour être traités et testés. Les écouvillons prélevés pour le NAAT et le WGS de routine seront mis en rotation dans 400 μL de solution saline tamponnée au phosphate pendant 30 s. Les écouvillons prélevés pour l’ARNm seront mis en rotation dans 1 ml de solution de conservation RNAlater (Lifetechnologies) (Ambion, Austin, TX, USA) et conservés à -80 °C jusqu’à ce que des tests supplémentaires soient nécessaires. Une aliquote de 200 μl sera extraite par le système automatisé d’isolement et de purification MagNA Pure 96 (Roche Diagnostics, Mannheim, Allemagne) à l’aide du kit d’isolement d’ADN et de virus NA en petit volume. Après l’isolement des acides nucléiques, tous les échantillons seront d’abord évalués pour vérifier l’adéquation de l’ADN et de l’ARN avec une PCR quantitative pour un fragment de 260 pb du gène de la bêta-globine humaine et un fragment de 226 pb de la transcription U1A. La recherche de chlamydia sera effectuée par le test Cobas 4800 CT/NG (Roche Applied Science) selon les instructions du fabricant.

Détermination du génotype (souche)

L’identification de chaque souche de chlamydia, y compris le LGV, sera déterminée par des tests de qPCR utilisant des sondes spécifiques au sérovar comme nous l’avons décrit précédemment .

Séquençage du génome entier (WGS)

Les échantillons provenant de HSH dont le test NAAT de chlamydia est positif à la semaine 4 et dont le génotype est identique à celui de l’échantillon de référence seront soumis à un WGS afin d’identifier la souche spécifique de chaque échantillon et de déterminer si les organismes sont identiques. Nous utiliserons une méthode de capture directe de la sonde d’ADN pour capturer l’ADN des chlamydia directement à partir de l’échantillon de l’écouvillon et séquencer le génome entier . D’autres ont utilisé le génotypage OmpA ou le typage de séquence multi-locus pour caractériser le génovar, mais ces techniques sont beaucoup moins discriminantes que le WGS. Notre essai sera le premier à utiliser le WGS pour aider à différencier une nouvelle infection d’un échec thérapeutique.

Arnm

Pour s’assurer que seul l’acide nucléique activement transcrit est évalué (comme marqueur d’une infection active et viable), l’acide nucléique extrait sera traité avec 10U/μl de DNase (Roche Diagnostic) pendant 10 min à 37 °C, suivi d’une inactivation de la DNase. L’ARN résultant subira une transcription inverse en une étape et une qPCR en utilisant la méthode de Storm et al. . Tout cas où l’ARNm est détecté sera classé comme un vrai positif. Les cas dans lesquels l’ARNm n’est pas détecté seront classés comme des faux positifs. Notre essai sera le premier à utiliser des dosages d’ARNm pour identifier les cas faussement positifs.

Collecte des données (tableau 1)

Questionnaire au recrutement

Les participants rempliront une enquête sur papier au recrutement couvrant les données démographiques et la santé sexuelle, y compris les symptômes et les données sur le comportement sexuel. Cela comprendra : le nombre de partenaires, les types d’activité sexuelle (y compris le sexe anal insertif/réceptif), l’utilisation de dispositifs intra-rectaux (par exemple les jouets sexuels), l’utilisation de préservatifs, le type de lubrifiant utilisé et des détails sur les douches vaginales avant/après les rapports sexuels et les types de fluides utilisés pour les douches vaginales. Les questions sur les douches vaginales, les lubrifiants à base d’eau et les dispositifs intra-rectaux ont été incluses car elles peuvent réduire les concentrations d’antibiotiques dans la muqueuse rectale en raison de lésions épithéliales. Le statut VIH, l’utilisation d’une prophylaxie pré-exposition au VIH ou d’un traitement antirétroviral, et la charge virale la plus récente seront obtenus à partir de leur dossier médical.

Collecte hebdomadaire de données

Les participants devront répondre à un service hebdomadaire de messages courts (SMS) qui recueille (via un lien en ligne) s’ils ont eu : tout rapport sexuel anal réceptif au cours de la dernière semaine ; des rapports sexuels avec de nouveaux partenaires sexuels ; des rapports sexuels sans préservatif au cours de la dernière semaine ; utilisé des douches vaginales et/ou des dispositifs intra-rectaux ; tout symptôme anogénital ; tout test de chlamydia ailleurs ; pris d’autres antibiotiques.

Rapport des effets secondaires

Au cours de la première semaine, il sera également demandé quotidiennement aux participants par SMS s’ils ont eu des diarrhées ou des vomissements qui pourraient avoir un impact sur leurs niveaux d’absorption des antibiotiques.

Au suivi de 4 semaines

Les participants rempliront un autre questionnaire sur papier qui recueille des informations concernant les symptômes et les données sur le comportement sexuel, le diagnostic de toute IST pendant le suivi (qui sera validé par rapport à leur dossier médical) et le traitement qu’ils pensent avoir reçu. Nous recueillerons également des informations sur toute charge virale VIH et/ou numération des CD4 récente.

Suivi de l’adhésion aux médicaments

Les participants devront remplir un questionnaire sur l’adhésion aux médicaments à la fin de la semaine 1. Il leur sera également demandé de retourner le flacon de pilules pour un comptage des pilules comme mesure approximative de l’adhésion aux médicaments. Une étude précédente comparant l’autodéclaration et l’adhésion mesurée à l’aide du système de surveillance des événements médicamenteux, a trouvé une concordance de 83% entre l’autodéclaration et l’adhésion mesurée pour la prise de 11 à 14 doses chez 206 hommes et femmes .

Rapport des événements indésirables

Nous ne nous attendons pas à des événements indésirables graves car ces médicaments sont largement utilisés depuis des décennies et leurs profils d’effets secondaires sont bien établis. Néanmoins, nous enregistrerons les événements indésirables qui seront codés à l’aide du dictionnaire médical pour les activités réglementaires (MedDRA). Le pourcentage de patients présentant des effets indésirables apparus au cours du traitement sera présenté sous forme de tableau par classe de systèmes d’organes et par gravité de ces événements, avec une attention particulière pour les événements gastro-intestinaux ainsi que la gravité de ces événements .

Taille de l’échantillon

Notre hypothèse est que l’efficacité de l’azithromycine sera inférieure à celle de la doxycycline. Sur la base de notre méta-analyse, nous supposons que la guérison microbienne parmi le bras doxycycline à 4 semaines sera de 98% contre 93% pour l’azithromycine. Nous recruterons 700 hommes au total (350 dans chaque groupe) ce qui, en tenant compte d’une perte de suivi très prudente de 14% (basée sur notre expérience avec des essais similaires sur les HSH) et d’une perte supplémentaire de 6% due à un diagnostic de LGV à la fin de l’essai, nous donnera une taille d’échantillon effective de 560. Cette taille d’échantillon nous permettra de détecter une différence de 5% entre la doxycycline et l’azithromycine pour la guérison microbienne à 4 semaines avec une puissance de 80% et une différence de 6% avec une puissance de 90%. Si la guérison microbienne est de 96% chez les personnes traitées par doxycycline à la semaine 4, nous aurons une puissance de 80% pour détecter une différence de 6% et une puissance de 90% pour détecter une différence de 7% (tableau 2).

Analyse

Nous comparerons la proportion avec guérison microbienne à 4 semaines entre les bras en utilisant le test du Chi carré, et les intervalles de confiance à 95% pour la différence entre les proportions rapportées. Bien que la randomisation doive assurer l’équilibre des caractéristiques de base, s’il existe des différences significatives dans les caractéristiques de base, y compris le comportement sexuel, une analyse de régression logistique multivariable sera entreprise pour ajuster ces facteurs.

Analyse primaire

Notre analyse primaire sera une analyse en intention de traiter modifiée (m-ITT) incluant uniquement ceux qui ont commencé le traitement randomisé au recrutement (au moins une dose) et ceux qui ont fourni un échantillon rectal pour le test de chlamydia à la semaine 4.

Analyse secondaire

Nous entreprendrons deux analyses par protocole dans lesquelles les participants qui ont pris moins de 10 doses du traitement qui leur a été attribué ou qui ont vomi dans l’heure qui a suivi toute dose seront exclus : i) une analyse du résultat primaire de la guérison microbienne, et ; ii) une analyse du résultat secondaire de la guérison microbienne dans laquelle les cas classés comme nouvelle infection ou faux diagnostic sont regroupés avec la guérison microbienne pour créer une variable binaire pour l’analyse (guérison microbienne vs échec thérapeutique).

Statut de l’essai

L’essai a été enregistré sur le registre des essais cliniques australiens et néo-zélandais (ACTRN12614001125617). Le recrutement de l’essai a commencé en août 2016 et devrait s’achever en août 2019.

Il s’agit d’une étude sur la santé publique.