Guinguette Marais Poitevin

Los fármacos anticolinérgicos, prescritos para una variedad de condiciones clínicas, se encuentran entre los fármacos de prescripción más frecuentemente utilizados en CB (Tabla 1). También denominados «antimuscarínicos», estos fármacos bloquean específicamente los receptores muscarínicos de la acetilcolina (ACh).1 Los receptores muscarínicos de ACh son importantes en el sistema nervioso parasimpático que gobierna el ritmo cardíaco, las glándulas exocrinas, los músculos lisos, así como la función cerebral. En cambio, los receptores nicotínicos de ACh estimulan la contracción de los músculos estriados. Esta Carta pretende recordar a los clínicos los fármacos comúnmente utilizados que tienen propiedades anticolinérgicas (AC), o técnicamente, antimuscarínicas, y sus potenciales efectos adversos.

Tabla 1: Anticolinérgicos en el Top 100 (datos de BC, 2016)

Antidepresivos: amitriptilina*, bupropión, citalopram, escitalopram, fluoxetina, mirtazapina, paroxetina, sertralina, venlafaxina

Antipsicóticos: aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona

Fármacos para el insomnio: trazodona, zopiclona

Fármacos para el dolor: amitriptilina*, ciclobenzaprina

* la nortriptilina y otros ATC son similares a la amitriptilina

Los efectos beneficiosos y perjudiciales de los fármacos anticolinérgicos se conocen desde hace siglos. En la Odisea de Homero, la ninfa farmacóloga Circe utilizó los efectos centrales de los atropínicos en la planta común hierba jimson (Datura stramonium) para causar delirios en la tripulación de Odiseo. Creyendo que se habían convertido en cerdos, pudieron ser arreados.2

A veces se recomienda un fármaco específicamente por su potencia anticolinérgica. Los pacientes que utilizan fármacos como la benztropina para contrarrestar los efectos «extrapiramidales» del bloqueo de la dopamina, o fármacos como la oxibutinina para reducir la contractilidad de la vejiga, se basan en el antagonismo deliberado de la neurotransmisión muscarínica por la ACh.

Muchos fármacos tienen potencial para la toxicidad de la AC

Los efectos anticolinérgicos son también una consecuencia no deseada de la terapia (Tabla 2). El número de estos fármacos es mayor de lo que la mayoría de los clínicos creen.3 Las listas varían,4 y pueden no incluir los fármacos cuyos metabolitos activos son potentes antimuscarínicos,5 o que suelen causar efectos adversos típicos de los CA como sequedad de boca o retención urinaria.6 Las personas que toman antihistamínicos, antidepresivos, antipsicóticos, opioides, inhaladores antimuscarínicos o muchos otros fármacos deben saber que el bloqueo de los receptores de ACh puede causar efectos adversos molestos o incluso peligrosos (Tabla 3).

Tabla 2: Clases de fármacos comunes con propiedades AC

Antidepresivos: múltiples

Antihistamínicos: encontrados en muchos remedios de venta libre para el resfriado y para dormir, y en el dimenhidrinato/Gravol

Inhaladores antimuscarínicos: todos

Antipsicóticos: antiguos y nuevos

Antiespasmódicos: e.p. ej. hioscina/Buscopan

Fármacos para la vejiga: p. ej. oxibutinina, tolterodina

Opioides: todos

Tabla 3: Efectos adversos anticolinérgicos

Toxicidad sutil y notan sutil toxicidad

Los alumnos suelen aprender los efectos adversos de los anticolinérgicos a partir de una mnemotecnia, e.g.: «Ciego como un murciélago, loco como una cabra, rojo como una remolacha, caliente como una liebre, seco como un hueso, el intestino y la vejiga pierden su tono y el corazón corre solo». Esto se refiere a la dilatación de la pupila y a la alteración de la acomodación del cristalino, a los delirios, a las alucinaciones o al delirio, al enrojecimiento, a la hipertermia, a la sequedad de las mucosas y de la piel, a la parálisis gastrointestinal y de la vejiga, y a la taquicardia.7 Las mnemotecnias más cortas no logran captar la amplia gama de toxicidad anticolinérgica que se muestra en la Tabla 3.

Las monografías de los productos farmacéuticos y la Wikipedia son recursos en línea de fácil acceso para identificar la toxicidad de los CA mediante simples búsquedas de palabras. Por ejemplo, si se busca la palabra «anticolinérgico» en la monografía revisada del producto de 2017 para Seroquel XR (quetiapina) se obtiene una discusión sobre la retención urinaria observada en pacientes durante la vigilancia posterior a la comercialización.5 La monografía también explica que esto se debe probablemente al metabolito activo, presente en cualquier persona que tome quetiapina. Las monografías de todos los inhaladores antimuscarínicos advierten específicamente de los posibles efectos de los CA.

El uso a largo plazo está relacionado con la demencia

Una reciente revisión narrativa examinó la conexión entre el uso a largo plazo de los medicamentos CA y el riesgo de demencia e identificó 4 estudios observacionales de personas mayores en Francia, Alemania y Estados Unidos.8

Basado en las señales de 3 de estos 4 estudios, los autores de la revisión concluyen que los medicamentos CA pueden aumentar el riesgo de demencia. También observan señales de que las personas que dejan de usar anticolinérgicos tienen un menor riesgo de demencia que las que continúan, y que los pacientes que toman dosis más altas de fármacos AC más potentes tienen un mayor riesgo de demencia.

Los 4 estudios observacionales no fueron ensayos controlados aleatorios y, por tanto, no pueden probar que los fármacos anticolinérgicos causen demencia. Todos los autores de los estudios intentaron corregir los posibles factores de confusión, pero sólo un estudio utilizó el emparejamiento por puntuación de propensión para minimizar los factores de confusión. Este no identificó una relación entre el uso de paroxetina y la demencia en residentes de residencias de ancianos.8,9

Concluimos que hay algunas razones para preocuparse de que el uso de fármacos anticolinérgicos a largo plazo pueda aumentar el riesgo posterior de demencia, aunque esta conclusión necesita ser confirmada por estudios más largos y metodológicamente rigurosos. Otros efectos a largo plazo, como el aumento de la caries dental, son incuestionables.3

Principios de prescripción

• Antes de prescribir, considere la carga anticolinérgica total de un paciente revisando todos los medicamentos. Informar a los pacientes sobre los efectos anticolinérgicos de los fármacos de venta libre (por ejemplo, «Gravol» o «somníferos» que contienen difenhidramina).
• Alertar a los pacientes y a las familias de que el uso de fármacos que bloquean la neurotransmisión colinérgica en el cerebro puede aumentar el riesgo de deterioro cognitivo y puede ser arriesgado a largo plazo.
• Prescribir anticolinérgicos sólo para una indicación clara. Documentar la finalidad en la historia clínica y en las instrucciones de prescripción («prescripción basada en la indicación»). Esto debe aparecer en la etiqueta del envase del medicamento y facilitará la revisión periódica y la desprescripción.
• Utilizar dosis bajas durante el menor tiempo posible; reevaluar con frecuencia los efectos adversos predecibles (Tabla 3). Pregunte por las manifestaciones sutiles de toxicidad anticolinérgica, como el deterioro de la cognición, la alteración de la acomodación visual, la dificultad para hablar por la sequedad de la lengua y la boca, el reflujo por el retraso en el vaciado del estómago o la micción frecuente por la micción incompleta. Si sospecha que tiene la boca seca, compruebe si un trago de agua mejora el habla.
• Si no está seguro de si los efectos antimuscarínicos pueden estar en juego, consulte los recursos en línea, incluidas las monografías de los medicamentos.