El paracetamol y los esteroides, administrados por vía oral o mediante inyecciones, han sido durante mucho tiempo los pilares del tratamiento del dolor. Sin embargo, varios estudios nuevos indican que pueden ser menos eficaces de lo que se pensaba.
Un estudio comparó el paracetamol con el placebo en pacientes con dolor lumbar agudo (DAL).1 La medida de resultado principal fue la recuperación del dolor, definida como una puntuación de 0 ó 1 en una escala de dolor de 0 a 10 durante 7 días consecutivos. Los sujetos fueron asignados a grupos que tomaron paracetamol en un horario fijo o según la necesidad, o placebo. No se encontraron diferencias entre ninguno de los grupos de paracetamol o el grupo de placebo con respecto a la medida primaria o a las medidas secundarias, incluyendo la intensidad del dolor y el funcionamiento.
Este estudio se centró únicamente en el dolor lumbar, por lo que ciertamente es posible que el paracetamol sea más eficaz para otras formas de dolor. La mayoría de las directrices sobre el tratamiento del dolor, incluidas las relativas al ALBP, recomiendan que el paracetamol sea una medicación inicial para los pacientes, a menos que exista una contraindicación para su uso. Los autores de un editorial adjunto no consideran que esta recomendación deba cambiarse sobre la base de un único estudio, a pesar de que reconocen la calidad del mismo.
Sin embargo, deberíamos considerar cuántos pacientes se benefician del paracetamol cuando lo prescribimos, especialmente en el caso de los fármacos combinados de opioides y paracetamol.
Se han dado dos razones principales para prescribir estos fármacos en lugar de un opioide solo. La primera es que el acetaminofén realmente proporciona un alivio adicional del dolor. La otra es que la inclusión del paracetamol reduce la posibilidad de que los médicos prescriban una dosis demasiado alta de un opioide, lo que disminuye la probabilidad de que el paciente abuse de él o sufra una sobredosis.
No hay nada que indique que esta última razón sea cierta ahora o que haya sido válida alguna vez. Los fármacos combinados de opioides y acetaminofén son los fármacos opioides de los que más se abusa y los que con más frecuencia se ven implicados en sobredosis; está claro que no han tenido un impacto en estos problemas.
Así pues, la única razón aparente que tenemos para combinar acetaminofén con opioides es el alivio adicional del dolor. Siempre se ha cuestionado si el paracetamol proporciona esto; el nuevo estudio sugiere que puede no hacerlo.
Personalmente, no creo que la mayoría de los médicos que prescriben medicamentos combinados de opioides y paracetamol lo hagan porque piensen que el paracetamol ofrece un alivio adicional, sino que lo hacen, más bien, por costumbre. Sin embargo, dado que el paracetamol puede tener efectos adversos significativos si se toma en dosis excesivas, sobre todo toxicidad hepática, parecería que debería haber una razón válida para poner a los pacientes en riesgo de ello, más allá de que los médicos simplemente estén acostumbrados a recetar medicamentos combinados.
En cuanto al uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como alternativa al paracetamol, los autores del estudio señalan que no hay pruebas de que los primeros sean más eficaces que los segundos para el PAAE.
¿También la prednisona?
Esta implicación de que los AINE pueden no ser tan útiles para el PAAE puede extenderse también a los esteroides orales. Otro estudio nuevo examinó el uso de prednisona oral para el tratamiento de la PAA en un servicio de urgencias (SU) y encontró resultados similares.3
El estudio incluyó a pacientes que acudieron a un SU con PAA de 2 o menos días de duración que comenzó después de una lesión por flexión o torsión. Se excluyeron aquellos con patología identificable para el dolor o evidencia de traumatismo o déficit motor. Los participantes empezaron a recibir un tratamiento de 5 días de prednisona o placebo.
Los que tomaron prednisona no obtuvieron mejores resultados que los que recibieron placebo en lo que respecta al nivel de dolor o al funcionamiento. Además, los que tomaron prednisona tenían más del doble de probabilidades de buscar tratamiento médico adicional durante el período de 5 días (40% frente al 18%). Lamentablemente, los autores del estudio no ofrecen ninguna explicación para este hallazgo.
El uso de esteroides para el ALBP ha descansado en la teoría de que, en ausencia de patología identificable, el dolor se debe muy probablemente a un proceso inflamatorio, algo que nunca se ha demostrado. Aunque no recuerdo haber visto ningún estudio al respecto, mi sensación general es que el uso de esteroides orales para la PAAE se ha vuelto menos frecuente que antes. Sólo se puede especular si esto se debe a las observaciones de la práctica clínica sobre su falta de eficacia.
Otros dos estudios nuevos ponen en duda lo beneficiosas que son las inyecciones de esteroides para dos afecciones para las que se utilizan con frecuencia: la estenosis espinal y el dolor de hombro.
En el primer estudio, los pacientes con estenosis espinal lumbar recibieron inyecciones epidurales con glucocorticoides y lidocaína o lidocaína sola.4 En un seguimiento de 6 semanas, no se encontraron diferencias entre los dos grupos con respecto a la intensidad del dolor o el funcionamiento.
Como no había un grupo de placebo, los autores no pudieron determinar si la lidocaína proporcionaba un beneficio significativo.
Los resultados de este estudio, junto con una revisión de la bibliografía sobre las inyecciones epidurales de esteroides en la que se encontraron pocas pruebas de que fueran muy beneficiosas para la ciática, deberían sin duda hacernos cuestionar si este tratamiento merece la pena.5
En otro estudio nuevo, se compararon las inyecciones de esteroides con la fisioterapia manual (MPT) para el dolor de hombro secundario al síndrome de pinzamiento del hombro, que incluía múltiples patologías como la bursitis, la tendinopatía del manguito de los rotadores y la rotura parcial del manguito de los rotadores.6 El 62% de los pacientes que recibieron las inyecciones sólo recibieron una, mientras que el otro 38% recibió dos o más. Prácticamente todos los pacientes de MPT recibieron seis sesiones de 30 minutos en un periodo de 3 semanas. El seguimiento se realizó a los 1, 3 y 6 meses y al año.
Una vez más, no hubo diferencias entre los dos grupos con respecto al nivel de dolor o funcionamiento. Sin embargo, los que recibieron las inyecciones fueron más propensos a tener una o más visitas posteriores a su médico de atención primaria por su dolor durante el año siguiente que los que recibieron MPT (60% de los pacientes con inyecciones frente al 37% de los pacientes con MPT).
Como señaló un editorial adjunto, la menor necesidad de atención adicional entre los pacientes de MPT puede reflejar que este tipo de terapia «puede proporcionar una oportunidad para que los terapeutas aborden mejor las preocupaciones de los pacientes sobre su condición, proporcionen tranquilidad o eduquen a los pacientes en el autocontrol».7
Estoy totalmente de acuerdo con esta opinión. Múltiples estudios han descubierto que el mejor tratamiento para la mayoría de los casos de dolor crónico consiste en educar a los pacientes en las formas en que pueden ayudarse a sí mismos y ofrecerles apoyo mientras lo hacen, en lugar de los tratamientos que los médicos hacen a los pacientes.
El editorial señala que seis sesiones de TPM suelen ser más caras que una sola inyección y que este último tratamiento puede ser elegido por esta razón. Sin embargo, también señala que la menor necesidad de visitas a los médicos de atención primaria sin duda compensa al menos parte de este coste, aunque esto no se abordó en el estudio.
Creo que este es un punto importante. A menudo, a la hora de medir los costes sanitarios, sólo se tienen en cuenta los costes directos de los tratamientos, prestando poca atención a los posibles ahorros secundarios que también pueden ser significativos.
¿Qué fármacos y métodos de apoyo le parecen más eficaces en el manejo del dolor?
¿El conocimiento de estos estudios afectará a su uso de alguno de los agentes o de ambos?
Por favor, utilice la sección de comentarios de Referencias para hacérnoslo saber.
3. Eskin B, Shih RD, Fiesseler FW, et al. Prednisone for emergency department low back pain. J Emerg Med. 2014;47:65-70.
4. Friedly JL, Comstock BA, Turner JA, et al. A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis. N Engl J Med. 2014;371:11-21.
5. Pinto RZ, Maher CG, Ferreria ML, et al. Inyecciones epidurales de corticosteroides en el tratamiento de la ciática: una revisión sistémica y meta-análisis. Ann Intern Med. 2012;157:865-877.
6. Rhon DI, Boyles RB, Cleland JA. Resultado a un año de la inyección de corticosteroides subacromial en comparación con la terapia física manual para el manejo del síndrome de pinzamiento unilateral del hombro: un ensayo aleatorio pragmático. Ann Intern Med. 2014;161:161-169.doi:10.7326/M13-2199
7. Coombs BK, Vincenzino B. Estudio pragmático de inyecciones de corticosteroides y fisioterapia manual para el síndrome de pinzamiento del hombro. Ann Intern Med. 2014;161:224-225.doi:10.7326/M14-1405.