Class act es una sección de Clinical Correlations escrita por estudiantes de medicina de 3º y 4º año de la NYU. Estos comentarios se centran en respuestas basadas en la evidencia a preguntas clínicas relacionadas con pacientes atendidos por nuestros estudiantes en las clínicas o en las salas. Antes de su publicación, cada comentario es revisado minuciosamente en cuanto a su contenido por un miembro de la facultad. Disfrute…
Comentario de David Leaf, MSIV
Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) son los fármacos más potentes que se utilizan para reducir el colesterol LDL, con reducciones medias en el rango del 30 al 63 por ciento.(1,2,3) En consecuencia, estos fármacos han surgido como tratamiento de primera línea en pacientes con enfermedad arterial coronaria o equivalentes de riesgo coronario, y han demostrado causar reducciones sustanciales en la mortalidad.(4)
Tradicionalmente, los médicos han indicado a los pacientes que tomen las estatinas por la noche para que tengan un efecto máximo.(5) El fundamento de esta recomendación proviene de la evidencia de que la actividad de la HMG-CoA reductasa hepática6 y la biosíntesis del colesterol(7) son mayores por la noche, mientras que las vidas medias de muchas estatinas son relativamente cortas. Por ejemplo, la lovastatina (8), la fluvastatina (9) y la simvastatina (10) tienen vidas medias inferiores a seis horas. Por lo tanto, para conseguir una reducción máxima de las LDL, se ha aconsejado administrar las estatinas por la noche para inhibir la enzima mientras está más activa. De hecho, en los primeros estudios con simvastatina se observó que la administración nocturna daba lugar a reducciones significativamente mayores del colesterol LDL en comparación con la administración diurna (21% frente a 15% de reducción, respectivamente).(11)
Aunque la administración nocturna de estatinas se ha convertido en algo habitual, varios estudios han evaluado la aplicabilidad de la «sabiduría convencional» mencionada anteriormente a los inhibidores de la HMG-CoA reductasa más nuevos y potentes, como la atorvastatina y la rosuvastatina. Estas estatinas tienen vidas medias significativamente más largas (14 y 19 horas, respectivamente)(12,13) que sus homólogas más antiguas, por lo que se pone en duda la importancia de la administración matutina frente a la nocturna. Como cabría esperar debido a su metabolismo más lento, los estudios han demostrado que la eficacia reductora de las LDL de la atorvastatina (14,15) y la rosuvastatina(16) es independiente del momento del día en que se administra el fármaco. Del mismo modo, recientemente se ha demostrado que la eficacia de la fluvastatina de liberación prolongada no se ve afectada por la hora de la toma.(17)
Debido a que el tratamiento con estatinas suele ser crónico, o incluso de por vida, el cumplimiento terapéutico es esencial.(18) Dado que se ha demostrado que los regímenes de dosificación de una vez al día facilitan el cumplimiento de los pacientes,(19)se puede extrapolar que complicar un régimen previamente de una vez al día (por la mañana) añadiendo una medicación por la noche podría disminuir el cumplimiento. Por lo tanto, los médicos deben ser conscientes de que no todas las estatinas tienen propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas similares, y que muchas estatinas pueden lograr la misma eficacia en la reducción de las LDL (y posiblemente un mejor cumplimiento) cuando se administran por la mañana en comparación con la noche.
1. Levy, RI. A quarter century of drug treatment of dyslipoproteinemia, with a focus on the new HMG-CoA reductase inhibitor fluvastatin. Circulation 1993; 87(4 Suppl):III45.
2. Jones, P, Kafonek, S, Laurora, I, et al para los investigadores de CURVES. Estudio comparativo de eficacia de dosis de atorvastatina frente a simvastatina, pravastatina, lovastatina y fluvastatina en pacientes con hipercolesterolemia (estudio CURVES). Am J Cardiol 1998; 81:582.
3. Rosenson, RS. Rosuvastatina: un nuevo inhibidor de la HMG-coA reductasa para el tratamiento de la dislipidemia. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1:495.
4. Ensayo aleatorio de reducción del colesterol en 4.444 pacientes con cardiopatía coronaria: el Estudio Escandinavo de Supervivencia de Simvastatina (4S). Lancet 1994; 344:1383.
5. Knopp, RH. Tratamiento farmacológico de los trastornos lipídicos. N Engl J Med 1999; 341: 498-511.
6. Parker, TS, McNamara, DJ, Brown, C, Garrigan, O, Kolb, R, Batwin, H, Ahrens, EH Jr. Mevalonic acid in human plasma: relationship of concentration and circadian rhythm to cholesterol synthesis rates in man. Proc Natl Acad Sci USA 1982; 79: 3037-3041.
7. Jones, PJ, Schoeller, DA. Evidencia de la periodicidad diurna en la síntesis de colesterol en el hombre. J Lipid Res 1990; 31: 667-673. 8. Prospecto de Mevacor (lovastatina). Whitehouse Station, NJ: Merck Pharmaceuticals; 2004.
9. Prospecto de Lescol (fluvastatina). East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals; 2004.
10. Prospecto de Zocor (simvastatina). Whitehouse Station, NJ: Merck Pharmaceuticals; 2004.
11. Saito, Y, Yoshida, S, Nakaya, N, Hata, Y, Goto, Y. Comparación entre las dosis matutinas y vespertinas de simvastatina en sujetos hiperlipidémicos. A double-blind comparative study. Arterioscler Thromb. 1991; 11:816-26.
12. Prospecto de Lipitor (atorvastatina cálcica). Morris Plains, NJ: Pfizer Pharmaceuticals; 2003.
13. Prospecto de Crestor (rosuvastatina). Wilmington, DE: AstraZeneca; 2003.
14. Cilla, DD Jr, Gibson, DM, Whitfield, LR, Sedman, AJ. Efectos farmacodinámicos y farmacocinética de atorvastatina tras su administración a sujetos normocolesterolémicos por la mañana y por la noche. J Clin Pharmacol. 1996; 36:604-9.
15. Plakogiannis, R, Cohen, H, Taft, D. Efectos de la administración de atorvastatina por la mañana frente a la noche en pacientes con hiperlipidemia. Am J Health Syst Pharm. 2005; 62(23):2491-4.
16. Martin, PD, Mitchell, PD, Schneck, DW. Efectos farmacodinámicos y farmacocinética de un nuevo inhibidor de la HMG-CoA reductasa, rosuvastatina, tras su administración matutina o nocturna en voluntarios sanos. Br J Clin Pharmacol. 2002; 54:472-7.
17. Fauler, G, Abletshauser, C, Erwa, W, Loser, R, Witschital, K, Marz, W. El momento de la ingesta (mañana versus noche) de fluvastatina de liberación prolongada en pacientes hiperlipémicos no influye en la farmacodinámica (excreción de ácido mevalónico) ni en la farmacocinética. Int J Clin Pharmacol Ther. 2007; 45(6): 328-34.
18. Informe del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol sobre la detección, evaluación y tratamiento del colesterol sanguíneo alto en adultos. El panel de expertos. Arch Intern Med. 1988; 148(1): 36-69.
19. Greenberg, RN. Visión general del cumplimiento de la medicación por parte del paciente: una revisión de la literatura. Clin Ther. 1984; 6(5):592-9.
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