Antecedentes: Un cambio sorpresivo en la codificación emitido por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) causó un alboroto en la comunidad de la terapia física a principios de enero, y por una buena razón: Los nuevos requisitos establecen que los CMS no reembolsarán ciertos códigos de actividad y evaluación si se utilizan en el mismo día. La APTA argumenta que la práctica aceptada de los fisioterapeutas suele incluir el inicio de los cuidados el mismo día que la evaluación (y la continuación de los cuidados el mismo día que la reevaluación), y que la prohibición va en contra de los propios objetivos de los CMS en materia de cuidados.
Reacción: Desde el anuncio, Capitol Bridge, LLC, contratista de la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI) de los CMS, ha recibido una avalancha de comentarios de fisioterapeutas, ATP y otras partes interesadas que critican la decisión y solicitan que se revierta el cambio. La APTA se está comunicando con representantes de Capitol Bridge, CMS y la Asociación Médica Americana, que desempeña un papel importante en el desarrollo de la codificación.
En qué punto se encuentran las cosas: A la fecha de este informe, no se han realizado cambios. Eso deja a los fisioterapeutas y a los ATP para lidiar con la prohibición actual, por muy problemática que sea.
Para ayudarle a navegar por el sistema tal y como está, aquí están las respuestas a algunas de las preguntas más comunes que hemos estado recibiendo sobre el cambio de codificación del NCCI.
1. ¿Qué son las ediciones de pares de códigos de Procedimiento a Procedimiento (PTP) del NCCI?
Las ediciones PTP del NCCI tienen por objeto evitar el pago de servicios que no deberían notificarse juntos. Cada edición tiene un código de Procedimiento Común de Atención Médica/Terminología Procesal Actual (HCPCS/CPT) de la Columna Uno y de la Columna Dos, llamado «par». Si un proveedor informa de los dos códigos de un par para el mismo beneficiario en la misma fecha de servicio, sólo el código de la Columna Uno es elegible para el pago; el código de la Columna Dos es rechazado a menos que también se informe de un modificador clínicamente apropiado asociado al NCCI.
En cuanto a los modificadores, cada edición PTP tiene un indicador de modificador, representado por (0), (1) y (9), que aparece después del número de código. Esto es lo que significan esos números:
- 0 – No hay circunstancias en las que un modificador sea apropiado. Los servicios representados por la combinación de códigos no se pagarán por separado.
- 1 – Se permite un modificador para diferenciar los servicios prestados. Suponiendo que el modificador se utilice de forma correcta y adecuada, esta distinción proporciona la base sobre la que se puede considerar justificado el pago por separado de los servicios facturados.
- 9 – La fecha de eliminación del par de códigos es la misma que la fecha de entrada en vigor. En otras palabras, estas ediciones ya no están activas, por lo que las combinaciones de códigos son facturables y no se necesita ningún otro modificador.
2. ¿Qué ocurre si facturo el 97530 (actividades terapéuticas) y el 97161, 97162 o 97163 (evaluaciones de fisioterapia) juntos en el mismo día para el mismo paciente?
Este es el núcleo de la reciente edición. Según las nuevas normas, el uso de ambos códigos está prohibido y no hay ningún modificador que pueda utilizar para evitar la denegación. Eso incluye el modificador 59/X: No puede utilizar el modificador 59/X cuando facture el 97530 con el 97161, 97162 o 97163 para evitar la edición.
En resumen: cuando el 97530 y uno de los códigos de evaluación de terapia física se facturan juntos en el mismo día para el mismo paciente, el código de evaluación será denegado. Esto se debe a que en la lista de ediciones PTP, 97530 es el código de la Columna Uno y 97161, 97162 y 97163 son los códigos de la Columna Dos (ver la respuesta a la pregunta 1 para más información sobre los códigos de la Columna Uno y la Columna Dos).
3. ¿Por qué 97530 (actividades terapéuticas) está en la Columna Uno y 97161-97163 (evaluaciones de terapia física) en la Columna 2?
Buena pregunta. Creemos que esta edición PTP es inconsistente con las directrices generales para las ediciones PTP, y es una de las razones por las que APTA y otras partes interesadas están trabajando con CMS para que esta edición se elimine lo antes posible.
4. ¿Qué ocurre si facturo 97150 (terapia de grupo) y 97161, 97162 o 97163 (evaluaciones de fisioterapia) juntos en el mismo día para el mismo paciente?
Al igual que con el código de actividades terapéuticas cubierto en la pregunta 2, la respuesta es que no se le reembolsará la evaluación – y no hay ningún modificador que pueda utilizar para evitar la edición, incluyendo el modificador 59/X. Esto se debe a que en la lista de ediciones PTP, 97150 es el código de la Columna Uno y 97161, 97162 y 97163 son códigos de la Columna Dos. Según la política, cuando se facturan los códigos de la Columna Uno y la Columna Dos, el código de la Columna Uno es elegible para el pago y el código de la Columna Dos es denegado.
5. Puedo utilizar el modificador 59/X para evitar la edición PTP para el 97140 (terapia manual) y el 97161-97163 (códigos de evaluación de terapia física)?
Sí. Es posible evitar la edición utilizando el modificador 59/X cuando se factura el 97140 con los códigos de evaluación de fisioterapia (97161, 97162 o 97163). Si usted no utiliza el modificador para esta combinación de códigos, CMS negará el código de terapia manual. Esto es porque en la lista de ediciones PTP, 97161-97163 es el código de la Columna Uno y 97140 es el código de la Columna Dos. Según la política, cuando se facturan los códigos de la Columna Uno y la Columna Dos, el código de la Columna Uno es elegible para el pago y el código de la Columna Dos es denegado – a menos que se utilice un modificador apropiado.
6. ¿Puedo utilizar el modificador 59/X para evitar la edición PTP para 97530 (actividades terapéuticas) y 97164 (reevaluación de terapia física)?
Sí, se le permite facturar 97530 con 97164 si utiliza el modificador 59/X. Si no factura con el modificador adecuado, entonces se denegará el 97164 (código de la columna dos). (Ver pregunta 5).
7. ¿Puedo utilizar el modificador 59/X para evitar la edición PTP para el 97150 (terapia de grupo) y el 97164 (reevaluación de fisioterapia)?
Sí, por la misma razón explicada en las preguntas 5 y 6.
8. ¿Las ediciones PTP se aplican a través de las disciplinas?
Desafortunadamente sí, cuando los servicios se facturan bajo el mismo número de proveedor. Por ejemplo, si el terapeuta ocupacional realiza el 97530 el mismo día que el fisioterapeuta que factura un código de evaluación, el código de evaluación será denegado si los servicios de ambos proveedores se facturan bajo el mismo número de proveedor (como en la facturación institucional).
9. A qué entornos se aplican las ediciones de pares de códigos PTP?
Las ediciones del NCCI consisten en dos opciones de tipo de proveedor de ediciones de pares de códigos PTP: profesionales y hospitales.
Por «profesionales», CMS quiere decir que las ediciones del NCCI se aplican a las reclamaciones presentadas por médicos, profesionales no médicos y centros quirúrgicos ambulatorios. Esto incluye a los médicos privados PT.
La definición de «hospital», a efectos de esta edición, se extiende a los servicios hospitalarios para pacientes externos y a otros servicios de instalaciones incluyendo, pero sin limitarse a, los proveedores de terapia en centros de enfermería especializada de la Parte B, centros de rehabilitación integral para pacientes externos, proveedores de fisioterapia y patología del lenguaje para pacientes externos y agencias de salud en el hogar para ciertas reclamaciones facturadas bajo el Tipo de Factura (TOB) 22X, 23X, 75X, 74X, 34X.
10. ¿Las ediciones del NCCI se aplican a todos los terceros pagadores?
Sí y no. Técnicamente, las ediciones del NCCI sólo se aplican a los servicios de pago de Medicare, pero la mayoría de los pagadores comerciales utilizan las ediciones del NCCI en sus sistemas, por lo que es muy probable que tenga que cumplir con las ediciones incluso si no está trabajando con Medicare. Algunos programas de compensación laboral y planes autoasegurados pueden crear sus propias ediciones.
11. ¿Existen otras ediciones que deba conocer?
Sí, hay muchas ediciones de PTP para entornos hospitalarios y profesionales. Las ediciones PTP se actualizan trimestralmente. Para estar al día, visite la página CMS PTP Coding Edits, desplácese hacia abajo a los enlaces relacionados y haga clic en el enlace del entorno apropiado (Hospital PTP edit o Practitioner PTP edit) para el período de tiempo relevante.
12. ¿Qué pasa ahora?
La APTA sigue presionando a los CMS para que eliminen estas ediciones. CMS se ha reunido con el contratista de NCCI para discutir las ediciones y está trabajando en una resolución. Esperamos tener información adicional para compartir en un futuro próximo.
¿Busca información adicional sobre las ediciones del NCCI? Visite la página web de la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta o póngase en contacto con la APTA en [email protected].