La artritis inflamatoria puede seguir a una infección urogenital por Chlamydia trachomatis, la infección bacteriana de transmisión sexual más frecuente en los Estados Unidos. También puede seguir a infecciones con una forma respiratoria de Chlamydia que es casi omnipresente. Los clínicos a menudo no reconocen esto, e incluso cuando lo hacen, pueden no saber que estas formas de artritis rara vez responden a la terapia antibiótica estándar.1,2
Algunas cepas de clamidia se trasladan desde el origen de la infección a la articulación, pero documentar que los síntomas artríticos se originan en la infección es un desafío, como revisamos a continuación. Sin embargo, estudios recientes han aportado mucha información nueva sobre la biología básica y la patobiología de C. trachomatis, y está surgiendo una estrategia terapéutica eficaz.
1. La infección genital por C trachomatis está muy extendida, y alrededor del 5% de los pacientes con una infección genital por clamidia documentada desarrollan la artritis. Alrededor de la mitad de estos pacientes desarrollan una enfermedad crónica.1,2 La aparentemente baja incidencia es en parte el resultado de diagnósticos fallidos y en parte se debe a otras causas, incluyendo los antecedentes genéticos del huésped, la mezcla de cepas de clamidia que inician la infección genital y otros factores patogénicos aún desconocidos.3 (véase también más abajo)
2. Las cepas oculares de C trachomatis están implicadas en la patogénesis de la artritis inducida por Chlamydia. Hay dos grupos de serovares de C trachomatis: las cepas oculares que causan tracoma y las cepas que causan infecciones genitales. (Un biovar distinto causa el linfogranuloma venéreo.)1,2 Si el inóculo genital infectante incluye organismos de la cepa ocular además de los de una o más cepas genitales, esos organismos oculares se diseminan rápidamente desde el tracto genital dentro de los monocitos y llegan a la articulación, donde se asientan en el tejido sinovial.4 Allí, pueden persistir durante años, generando una respuesta inmunitaria de tipo Th-1 en la articulación que incluye la producción de interleucina-1 (IL-1), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) e interferón gamma (IFN-γ.)1,2,5,6
3. Debido a la naturaleza de estas infecciones sinoviales persistentes, las pruebas de diagnóstico molecular (por ejemplo, la PCR) son los métodos de elección para el diagnóstico, pero existen muchos retos para conseguirlo. 1,3,7 Por lo tanto, es difícil decir cuántos casos de artritis se deben, de hecho, a las clamidias. No sólo es posible, sino probable, que el bajo número de casos diagnosticados se deba a la falta de ensayos de PCR estándar en muchos entornos microbiológicos clínicos. Los ensayos existen en forma comercial y oficialmente aprobada, pero no son de uso estándar en muchos laboratorios de microbiología clínica. Además, hace años demostramos que el uso de la PCR en el líquido sinovial es ineficaz. Es el tejido sinovial el que debe ser analizado. Las probabilidades de unir la disponibilidad del ensayo de PCR apropiado con la disponibilidad de muestras de tejido sinovial hacen probable que se pasen por alto muchos casos.
4. No está claro qué productos genéticos específicos de las clamidias inducen esta reacción inflamatoria, y no está claro por qué las cepas oculares deberían ser el principal elicitor de la artritis. Las clamidias que infectan el tejido sinovial existen en un estado metabólicamente activo que muestra un perfil inusual de expresión génica.1,5 Ese perfil incluye la regulación a la baja de algunos genes y la regulación al alza de la expresión de otros, en particular los genes que codifican la proteína de choque térmico 60.8
5. Chlamydia pneumoniae, un patógeno respiratorio, también provoca artritis inflamatoria. Los estudios epidemiológicos indican que la infección por este organismo es prácticamente omnipresente, pero (por razones que aún no se han dilucidado) el 10% o menos de dichas infecciones dan lugar a casos diagnosticados de artritis.
9 Resulta interesante que las características clínicas de la artritis inflamatoria inducida por C pneumoniae difieran un poco de las de la enfermedad inducida por C trachomatis. Carecen del conjunto de características extraarticulares que incluyen el queratoderma blenhoragicum, la conjuntivitis y otras.1
Los regímenes específicos de rifampicina son las únicas formas conocidas de resolver la artritis inducida por Chlamydia. Muchos estudios han demostrado que el tratamiento estándar de las infecciones genitales o pulmonares por clamidia es eficaz para eliminar los organismos en los genitales y los pulmones, pero ineficaz como medio para eliminar las clamidias que infectan de forma persistente el tejido sinovial.1-3 Sin embargo, estudios recientes han indicado que el tratamiento de la artritis inducida por clamidia con uno de los dos regímenes antibióticos (doxiciclina + rifampicina o azitromicina + rifampicina) elimina el organismo en muchos pacientes.10
Esta observación presenta la alentadora perspectiva de una cura para la artritis inducida por Chlamydia.11 Se están tramitando solicitudes de subvención para un gran ensayo multicéntrico que pruebe la eficacia de estos regímenes contra la artritis inducida por Chlamydia.
Divulgaciones:
1. Zeidler H, Hudson AP. Nuevos conocimientos sobre Chlamydia y artritis: ¿promesa de cura? Ann Rheum Dis. (2014) 73:637-644.
2. Carter JD, Inman RD, Whittum-Hudson J, Hudson AP. Clamidia y artritis crónica. Ann Med. (2012) 44:784-792.
3. Morris D, Inman RD. Reactive arthritis: developments and challenges in diagnosis and treatment.Curr Rheumatol Rep. (2012) 14:390-394.
4. Gérard HC, Stanich JA, Whittum-Hudson JA, et al. Patients with Chlamydia-induced arthritis have ocular (trachoma), not genital, serovars of C trachomatis in synovial tissue. Microb Pathogen. (2010) 48:62-68.
5. Rihl M, Zeidler H. The molecular pathogenesis of Chlamydia-induced arthritis: where do we stand?Curr Rheumatol Rep. (2007) 9:4-5.
6. Carter JD, Gerard HC, Whittum-Hudson JA, et al.The molecular basis for disease phenotype in chronic Chlamydia-induced arthritis. Int J Clin Rheum. (2012) 7:627-640.
7. Freise J, Bernau I, Meier S, et al.Detección de ADN de Chlamydia trachomatis en líquido sinovial: evaluación de la sensibilidad de diferentes métodos de extracción y sistemas de amplificación.Arthritis Res Ther. (2009) 11;R175.
8. Gérard HC, Whittum-Hudson JA, Schumacher HR, et al.Differential expression of the three Chlamydia trachomatis hsp60-encoding genes in active vs persistent infection.Microb Pathogen. (2004) 36:35-39.
9. Schumacher HR, Gérard HC, Arassi TK, et al.Lower prevalence of Chlamydiapneumoniae DNA compared with Chlamydia trachomatis DNA in synovial tissue of arthritis patients.Arthritis Rheum. (1999) 42:1889-1893.
10. Carter JD, Espinoza LR, Inman RD, et al.Combinación de antibióticos como tratamiento de la artritis reactiva crónica inducida por Chlamydia. Arthritis Rheum. (2010) 62:1298-1307.
11. Rihl M, Kuipers JG, Köhler L, et al. Combinación de antibióticos para la artritis inducida por Chlamydia: ¿un avance hacia la cura? Arthritis Rheum. (2010) 62:1203-1207.