¿Qué son las exenciones de Medicaid?
Para entender mejor las exenciones de Medicaid, es útil comenzar con una visión general del programa estatal regular de Medicaid. Medicaid es un programa de atención médica financiado conjuntamente por el estado y el gobierno federal para personas de bajos ingresos de todas las edades. Las normas que rigen Medicaid se establecen a nivel federal y exigen que todos los estados proporcionen asistencia a grupos específicos de personas, como mujeres embarazadas, personas discapacitadas y personas mayores, que cumplan los requisitos de elegibilidad. Todos los estados deben proporcionar cuidados en residencias de ancianos y atención sanitaria a domicilio a quienes demuestren una necesidad funcional y económica. Otros parámetros establecidos por el gobierno, como los límites de ingresos y bienes, ofrecen un poco más de margen de maniobra, y los estados trabajan dentro de esos parámetros. Por lo tanto, no hay coherencia en los criterios de elegibilidad en todos los programas estatales de Medicaid.
Las exenciones de Medicaid, que son aprobadas por el gobierno federal, permiten a los estados una flexibilidad aún mayor para gestionar sus programas de Medicaid como mejor les parezca. Las exenciones permiten a los estados «renunciar» a ciertas normas. Permiten a los estados ampliar su cobertura a grupos específicos de personas, hacer que ciertas prestaciones estén disponibles sólo para grupos selectos, limitar la cobertura a regiones geográficas específicas dentro del estado y probar otras formas de gestionar sus programas de Medicaid.
Para las personas mayores y discapacitadas, las exenciones pueden ampliar los servicios de larga duración basados en el hogar y la comunidad (HCBS) a personas que requieren asistencia para vivir en casa o en la comunidad. Algunos ejemplos de los cuidados que pueden proporcionar las exenciones son el cuidado de asistentes, la supervisión, el cuidado diurno de adultos, el cuidado de relevo y los servicios de ama de casa. Antes de estas exenciones, la única opción de atención a largo plazo podía ser la atención en un hogar de ancianos.
Pros y contras de las exenciones de Medicaid
Ofrecer HCBS a través de las exenciones de Medicaid es ideal tanto para los beneficiarios de la atención como para sus familias. Dado que la mayoría de las personas mayores prefieren envejecer en casa o en sus comunidades, las prestaciones de cuidados a largo plazo a través de las exenciones ayudan a prevenir y/o retrasar la necesidad de cuidados en residencias de ancianos. Es habitual que los servicios y el apoyo que se prestan a través de las exenciones HCBS se complementen con la asistencia no remunerada de familiares u otros seres queridos. La asistencia a través de las exenciones de HCBS elimina parte de la presión de los cuidadores familiares. Les permite seguir trabajando fuera de casa o, simplemente, les da un descanso del cuidado. También les da la tranquilidad de saber que su ser querido está seguro, supervisado y recibiendo la asistencia necesaria. (Recibir cuidados a través de las exenciones de Medicaid es más rentable que los cuidados en residencias de ancianos para el Estado. Por lo tanto, es un beneficio para los receptores de los cuidados, sus familias y el estado).
Algunas exenciones de Medicaid permiten la dirección del consumidor, también llamada dinero en efectivo y asesoramiento, o cuidado autodirigido. Esto significa que los beneficiarios de los cuidados pueden elegir de quién reciben los servicios. Esto suele incluir la posibilidad de contratar a familiares. Aunque no es tan común, algunas exenciones incluso permiten que los cónyuges sean pagados como proveedores de cuidados.
A diferencia del programa regular de Medicaid de un estado, los programas de exención no son derechos. En cambio, las exenciones tienen límites de participantes. Dicho de otro modo, cumplir los criterios de elegibilidad de la exención no significa que uno vaya a recibir los beneficios del programa. Cuando se llenan todas las plazas de inscripción, se forman listas de espera. La espera para los servicios puede ser de varios meses a varios años.
Beneficios comunes / Cómo ayudan a las personas mayores a vivir en casa
Aunque los beneficios de las exenciones son específicos de cada exención, muchas exenciones de Medicaid ofrecen un conjunto similar de servicios y apoyos de atención a largo plazo. Los ejemplos incluyen la gestión de casos, la asistencia de cuidado personal, los asistentes de salud en el hogar, el cuidado diurno de adultos / la salud diurna de adultos, el cuidado de relevo, las modificaciones en el hogar / el vehículo, el equipo médico duradero, la atención de enfermería especializada, los servicios de ama de casa / de tareas domésticas, la entrega de comidas / las comidas congregadas, el transporte que no sea de emergencia, los sistemas de respuesta de emergencia personal y los servicios de transición de una institución a la comunidad.
Muchos de estos beneficios son relevantes no sólo para las personas frágiles, de edad avanzada y los individuos discapacitados, sino también para las personas con la enfermedad de Alzheimer y otras demencias relacionadas. En las primeras, y a veces en las etapas intermedias de las enfermedades, las personas pueden seguir viviendo de forma independiente con el apoyo de la exención.
Además, una de las principales ventajas de los servicios de exención de Medicaid es que las personas mayores no tienen que trasladarse a centros de asistencia, sino que pueden seguir viviendo en sus casas o en la comunidad. Los entornos en los que una persona mayor puede vivir y recibir apoyo varían en función de la exención. Sin embargo, los entornos pueden incluir el propio hogar, el hogar de un ser querido, un hogar de acogida para adultos, una residencia asistida e incluso una unidad de cuidados de la memoria (también llamada unidad de Alzheimer). Para ser claros, las exenciones de Medicaid no cubrirán el coste de la habitación y la comida en un entorno comunitario, pero pueden cubrir el coste de los cuidados a largo plazo para apoyar la vida independiente.
Requisitos típicos de elegibilidad para las exenciones
No todos los estados utilizan los mismos criterios de elegibilidad para las exenciones de Medicaid. Sin embargo, en todos los estados, los solicitantes deben ser residentes en el estado en el que están solicitando y demostrar una necesidad financiera y funcional.
Como regla general, el límite de ingresos es el 300% de la Tasa de Beneficio Federal (FBR). A partir de 2021, esto significa que un solicitante puede tener hasta 2.382 dólares / mes de ingresos. También hay un límite de activos, que en la mayoría de los estados, es de $ 2,000 para un solo solicitante.
Funcionalmente hablando, la mayoría de las exenciones de HCBS requieren que los solicitantes necesiten un nivel de atención consistente con el que se proporciona en un hogar de ancianos. Lo que esto significa, exactamente, se determina de manera diferente por los estados, pero a menudo se determina por una necesidad de asistencia con las actividades de la vida diaria (actividades de la vida diaria), como caminar, comer, vestirse y bañarse. Básicamente, sin la asistencia de la exención, uno tendría que trasladarse a una residencia de ancianos. (Obtenga más información sobre el nivel de atención en un hogar de ancianos aquí). Sin embargo, algunas exenciones sólo requieren que un solicitante esté «en riesgo» de ser colocado en un hogar de ancianos. Nuevamente, la forma en que se define esto varía según el estado, pero generalmente requiere una evaluación funcional.
Como nota al margen, los criterios de elegibilidad para Medicaid para hogares de ancianos a menudo son consistentes con los requisitos para las exenciones de Medicaid HCBS. Por lo tanto, en 2021, los estados suelen limitar los ingresos a 2.382 dólares al mes y los activos a 2.000 dólares. Sin embargo, este no es siempre el caso. Algunos estados no tienen un límite de ingresos estricto. En su lugar, los ingresos no pueden ser superiores al coste mensual de los cuidados en el hogar de ancianos, y en otros estados, el límite de ingresos es mucho más restringido. Sin embargo, independientemente del límite de ingresos, el beneficiario de una residencia de ancianos no puede retener los ingresos mensuales hasta ese nivel. En su lugar, todos los ingresos de uno, con algunas excepciones, como una asignación mensual para necesidades personales, deben ser pagados hacia el costo de la atención en el hogar de ancianos.
Estar por encima del límite de ingresos y / o activos (s) no significa que uno no puede calificar para Medicaid. La implementación de técnicas de planificación puede guiar el camino hacia la elegibilidad.
Proceso de solicitud para los receptores de cuidados y sus familias
Se aconseja que las personas determinen si son elegibles por ingresos y activos para el programa de Medicaid para el que quieren solicitar antes de presentar una solicitud. Si un solicitante supera el límite de ingresos y/o bienes, se le denegarán las prestaciones. Una prueba de elegibilidad de Medicaid no vinculante está disponible aquí.
Si un solicitante está por encima del límite de ingresos y / o activos (s), que dará lugar a una denegación de beneficios. También es importante asegurarse de que no se ha violado el período de revisión de Medicaid. La regla de la retrospectiva comprueba todas las transferencias pasadas durante un periodo de tiempo anterior a la solicitud. En California, el período de revisión es de 2,5 años, y a partir del 1 de abril de 2021, se implementará un período de revisión de 2,5 años para el Medicaid comunitario de Nueva York (servicios a largo plazo basados en el hogar y la comunidad). En la actualidad, el Medicaid comunitario de Nueva York no tiene un periodo de revisión. El Distrito de Columbia y el resto de los estados tienen un periodo de retrospección de 5 años. Esta «mirada hacia atrás» se realiza para garantizar que no se han cedido o vendido activos por un valor inferior al del mercado para alcanzar el límite de activos. El incumplimiento del periodo de revisión es causa de un periodo de penalización de inelegibilidad de Medicaid.
El proceso de solicitud y los criterios exactos de elegibilidad son específicos de cada estado. A menudo, se requiere documentación de apoyo, como extractos de cuentas corrientes y de ahorro, prueba de seguro médico (si procede) y verificación de ingresos. Más información sobre el proceso de solicitud de Medicaid. El proceso de solicitud es complicado, y si uno tiene alguna pregunta, está casado, o está por encima del límite de ingresos y / o activos, es muy recomendable que uno busque el consejo de un planificador profesional de Medicaid. Encuentre uno aquí.
Desgraciadamente, las personas mayores no pueden solicitar por adelantado la necesidad de cuidados a largo plazo y ser puestos en una lista de espera para los servicios basados en el hogar y la comunidad. Esto se debe a que si no cumplen con la necesidad funcional, no son elegibles para el programa. Dicho esto, hay una excepción a esta regla, que es la exención de vida asistida de California. En CA, las personas mayores que son elegibles para Medicaid (Medi-Cal) para ancianos, ciegos y discapacitados pueden solicitar la exención y tener sus nombres agregados a la lista de espera.
Para solicitar una exención de Medicaid, las personas deben ponerse en contacto con la agencia de Medicaid en su estado.
Cómo encontrar exenciones de Medicaid en su estado
Como se mencionó anteriormente, las exenciones de Medicaid son específicas del estado. Para encontrar los programas de exención de Medicaid en su estado, haga clic aquí.
Diferentes tipos de exenciones de Medicaid
Exenciones de la sección 1915(c)
Particularmente relevantes para la población de edad avanzada, las exenciones de Medicaid HCBS, también conocidas como exenciones 1915(c), proporcionan servicios y apoyos a largo plazo a las personas mayores en su hogar y comunidad. Aunque las prestaciones específicas son propias de cada exención, entre las más comunes se encuentran la asistencia para el cuidado personal, los cuidados de relevo en el hogar y fuera de él, la asistencia para el transporte, la entrega de comidas calientes, las modificaciones de seguridad y accesibilidad en el hogar y en el vehículo, los servicios de vida asistida (cuidado de la memoria), los servicios de acogida de adultos, los cuidados diurnos para adultos, los dispositivos de movilidad (sillas de ruedas y andadores), la asistencia para la lavandería, la limpieza ligera del hogar, la preparación de comidas, etc.
Muchos estados ofrecen más de una exención de HCBS de Medicaid, pero no todos los estados tienen una exención de HCBS para la población de edad avanzada. Como se mencionó anteriormente, la inscripción de los participantes tiene un límite y el cumplimiento de los requisitos de elegibilidad no garantiza que uno reciba los beneficios. Algunas exenciones pueden tener listas de espera que se extienden durante meses o incluso años.
Muchas exenciones 1915(c) permiten la dirección por parte del consumidor, lo que significa que los beneficiarios de los cuidados pueden contratar, formar, gestionar e incluso despedir al cuidador del que desean recibir asistencia. No es raro que se contrate a amigos y familiares. Algunos programas de exención permiten incluso la contratación de los cónyuges.
Las exenciones de la sección 1915(b)
Las exenciones de la sección 1915(b) de Medicaid también se llaman exenciones de libertad de elección o exenciones de atención administrada. Las exenciones de la sección 1915(b) permiten a los estados utilizar un sistema de atención administrada, ofrecer diversos beneficios, así como exigir a los beneficiarios de Medicaid que reciban beneficios y apoyos a través de una red de atención administrada. Este tipo de sistema de prestación limita de quién pueden recibir servicios los participantes en el programa. No pueden elegir simplemente cualquier proveedor aprobado por Medicaid. Por el contrario, el proveedor debe formar parte del plan de atención administrada en el que está inscrito el participante del programa.
Las exenciones de Medicaid 1915(b) pueden administrarse en combinación con las exenciones de Medicaid HCBS 1915(c). (Esto se llama una exención combinada). En términos sencillos, esto significa que los servicios de atención a largo plazo a través de las exenciones 1915(c) se prestan a través de redes de atención administrada. Dicho de otro modo, los proveedores entre los que se puede elegir los servicios son limitados, y la autodirección de la atención no es una opción. Algunas exenciones combinadas incluyen todos los servicios prestados por Medicaid, no sólo los servicios y ayudas a largo plazo. Dicho esto, los servicios basados en el hogar y la comunidad a través de una exención combinada pueden no ser derechos. Más bien, algunos estados pueden limitar la participación en el programa y puede haber una lista de espera para los servicios de atención a largo plazo. En el caso de las prestaciones del plan estatal, como las citas con el médico, la hospitalización y los análisis de laboratorio, no existiría lista de espera. (Obtenga más información sobre la atención a largo plazo a través de la atención administrada de Medicaid aquí).
Exenciones de demostración 1115
Las exenciones de demostración 1115 también se conocen como exenciones de investigación y demostración. Este tipo de exención ofrece una cantidad considerable de flexibilidad sobre cómo los estados manejan sus programas de Medicaid. Se puede renunciar a casi cualquier requisito del plan de Medicaid de un estado con el objetivo de probar nuevos enfoques que mejoren el programa de Medicaid de un estado. Los estados utilizan las exenciones de la Demostración 1115 para ampliar la cobertura de Medicaid, como por ejemplo aumentar la disponibilidad de los servicios basados en el hogar y la comunidad, administrar las prestaciones que no proporciona el programa estatal de Medicaid y aplicar un cambio en el sistema de entrega de las prestaciones, como por ejemplo aplicar un sistema de atención gestionada para las prestaciones de atención a largo plazo. Un cambio algo controvertido que algunos estados han realizado a través de este tipo de exención es limitar y/o eliminar el Medicaid retroactivo. (El Medicaid retroactivo permite que los gastos cubiertos por Medicaid se paguen hasta 3 meses antes de la solicitud de Medicaid para los solicitantes elegibles.)
Además de los servicios basados en el hogar y la comunidad a largo plazo, las exenciones de la Demostración 1115 pueden cubrir la atención en hogares de ancianos, los servicios de salud conductual, la atención primaria y la atención de emergencia. En otras palabras, pueden cubrir todo el programa estatal de Medicaid. Algunos servicios también pueden ser dirigidos por el consumidor. Tenga en cuenta que pueden existir listas de espera para los servicios de atención a largo plazo.
Cómo solicitan los estados las exenciones de Medicaid
Los estados tienen que solicitar las exenciones de Medicaid específicas del estado. Esto se hace a través de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), una agencia federal que forma parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS).
Si bien se alienta la participación del público tanto para las exenciones 1915(b) como 1915(c), se requiere para las exenciones de demostración 1115. El proceso de aprobación se limita a 90 días para las exenciones 1915(b) y 1915(c), mientras que no hay límite de tiempo para la aprobación de las exenciones 1115. Las exenciones 1915(b) se aprueban inicialmente por 2 años, pero pueden ser aprobadas por 5 años si la exención se extiende a personas con doble elegibilidad (inscritas tanto en Medicare como en Medicaid). Las exenciones 1915(c) se aprueban inicialmente por 3 años, pero pueden aprobarse por hasta 5 años si los afiliados a Medicaid-Medicare son elegibles para la exención. Las exenciones de demostración 1115 se aprueban inicialmente por 5 años. Los Estados deben volver a solicitar la renovación de las exenciones. Tenga en cuenta que incluso después de la aprobación de una exención, un estado no tiene que implementarla.