US Pharm. 2014;39(9):16-23.
Los farmacéuticos consultan a los pacientes sobre una gran cantidad de problemas médicos, algunos de los cuales son susceptibles de autocuidado y otros requieren la remisión a un prescriptor. Cuando la paciente está embarazada, el tratamiento es mucho más complicado, ya que es fundamental evitar daños al feto.
Problemas nasales comunes durante el embarazo
Las mujeres embarazadas están sujetas a los mismos tipos de problemas nasales que la población general. Entre ellos se encuentran la rinitis alérgica y el resfriado común. Ambas condiciones han sido discutidas en la literatura farmacéutica, pero el problema de lo que el farmacéutico prudente debe recomendar a la paciente embarazada es un continuo enigma.
Rinitis del embarazo
Los médicos han consultado durante mucho tiempo a mujeres embarazadas que tienen problemas nasales persistentes que no parecen deberse a causas comunes. Con el tiempo, los médicos comenzaron a preguntarse si esta congestión nasal podría deberse al propio embarazo. La teoría era controvertida y, según un experto, la rinitis del embarazo «se observaba como un fenómeno desde hacía mucho tiempo, pero hasta hace poco no se reconocía como una afección definida que mereciera ser tomada en serio».1-3 Los investigadores han definido ahora la rinitis del embarazo como una entidad distinta y han desarrollado los siguientes criterios de diagnóstico: «Congestión nasal presente durante las últimas seis o más semanas de embarazo sin otros signos de infección de las vías respiratorias y sin causa alérgica conocida, que desaparece completamente en las dos semanas siguientes al parto».1
La rinitis del embarazo (también conocida como rinitis vasomotora del embarazo) afecta hasta al 20% de las mujeres embarazadas.4 Las pacientes informan de que la característica distintiva es la congestión nasal, pero también pueden experimentar secreciones claras que varían de consistencia acuosa a espesa.
Se presume que la causa de la rinitis del embarazo son los cambios hormonales del mismo. El estrógeno sería una causa lógica, ya que los niveles aumentan durante el embarazo debido a las secreciones del cuerpo lúteo ampliado y de la placenta.2 Sin embargo, en un estudio, sólo el 35% de los sujetos experimentaron un empeoramiento de la congestión durante el embarazo, y el 39% respiró más fácilmente a medida que avanzaba el embarazo.1 Se ha explorado el papel de la progesterona, la prolactina, el estrés y el aumento del volumen sanguíneo, pero la verdadera causa de la rinitis del embarazo sigue siendo esquiva.1,5
Los factores de riesgo de la rinitis del embarazo incluyen los antecedentes de tabaquismo. La edad materna, la paridad y el sexo del feto no son factores predictivos.5
Intervenciones seguras para la rinitis durante el embarazo
Los productos y dispositivos sin receta para los problemas nasales durante el embarazo pueden dividirse en dos grupos. El primer grupo no conlleva ninguna precaución para las pacientes que están embarazadas. Estos serán considerados en primer lugar.
Hay algunas intervenciones para la rinitis durante el embarazo que el farmacéutico puede sugerir.1,3 Los farmacéuticos pueden tranquilizar a las pacientes diciendo que la afección es temporal y que se resolverá después del parto. También pueden mencionar varias intervenciones que ayudarán a la rinitis y a la congestión nasal independientemente de la causa, como controlar el entorno y evitar los alérgenos.
Se sabe que estar en posición supina aumenta la resistencia nasal al paso del aire. Por lo tanto, se puede aconsejar a la paciente embarazada que eleve la cabecera de la cama al menos 30 grados, y quizás hasta 45 grados para obtener una mayor permeabilidad de las fosas nasales. También se le puede aconsejar que haga ejercicio ligero o moderado, una actividad que también abre los conductos nasales.
El lavado con solución salina puede proporcionar cierto alivio en el caso de la rinitis alérgica o del embarazo, y un experto aconseja o bien oler suavemente solución salina casera con la mano ahuecada o bien utilizar productos como los neti pots para administrar solución salina.1 Lamentablemente, ninguno de estos métodos utiliza suero salino estéril, lo que sería preferible.6
Una vía más segura es el uso de un producto salino isotónico de venta sin receta como Simply Saline Nasal Relief Spray. Es estéril cuando se pulveriza desde el envase. Tras su uso, el paciente puede intentar eliminar los restos nasales con el uso de pequeñas bombillas conocidas como aspiradores nasales. Aunque a menudo se piensa que son dispositivos limitados al uso en la congestión nasal en recién nacidos y niños, también pueden ser útiles en pacientes embarazadas.
Los dilatadores nasales externos son una opción de tratamiento potencial.7 Las tiras nasales Breathe Right se adhieren a las fosas nasales externas, abriendo ligeramente los conductos nasales para facilitar el movimiento del aire. Son seguras durante el embarazo y pueden recomendarse como una ayuda potencial para la rinitis del embarazo y la congestión nasal por otras causas.
Productos con precaución para el embarazo
El segundo grupo de posibles intervenciones para los problemas nasales durante el embarazo incluye productos de venta libre para la congestión nasal debida al resfriado común o a la rinitis alérgica y/o del embarazo (por ejemplo, descongestionantes nasales tópicos y orales) y para la rinorrea debida a la rinitis alérgica y/o del embarazo (por ejemplo, antihistamínicos orales, estabilizadores intranasales de los mastocitos o corticosteroides). Sin embargo, cada uno de estos productos lleva una advertencia ordenada por la FDA en la que se indica a las pacientes embarazadas o en periodo de lactancia que hablen con un «profesional de la salud» antes de utilizarlos. Como profesionales de la salud muy visibles y accesibles, los farmacéuticos podrían, por tanto, dar a las mujeres embarazadas la aprobación verbal para el uso del producto.
El consejo más prudente para los farmacéuticos es remitir a estas pacientes a sus obstetras. Esto es prudente por varias razones. En primer lugar, los farmacéuticos no tienen un historial médico completo de la paciente embarazada, y la lista de otros medicamentos que está tomando puede estar incompleta. En segundo lugar, el farmacéutico no está al tanto de las complicaciones médicas que la paciente pueda tener debido al embarazo (por ejemplo, preeclampsia, hiperémesis gravídica, amenaza de parto prematuro debido a polihidramnios). En tercer lugar, el farmacéutico no está necesariamente al tanto de las condiciones médicas concomitantes de la paciente que complican la terapia, como la diabetes, el glaucoma, los problemas cardíacos, la hipertensión y el compromiso renal o hepático.
Por último, los farmacéuticos no deben intentar diagnosticar posibles problemas relacionados con el embarazo mediante la realización de exámenes físicos a las pacientes por varias razones: 1) Los farmacéuticos no deben pedir a la paciente que se desvista para examinarla; 2) las farmacias rara vez poseen incluso las herramientas de diagnóstico más rudimentarias (por ejemplo, otoscopios); y 3) según las leyes estatales de práctica farmacéutica, los farmacéuticos tienen prohibido diagnosticar a los pacientes y, por lo tanto, no están protegidos legalmente si «diagnostican erróneamente» debido a tales actividades.
Sería extremadamente difícil para un farmacéutico reunir los datos necesarios para hacer una recomendación competente en una sesión de asesoramiento sobre autocuidado en una farmacia ocupada. Una entrevista con el paciente no suele ser fiable debido a los lapsos de memoria y a la falta de comprensión médica del propio estado de salud y de la lista de medicamentos actual. Sería prácticamente imposible desarrollar una imagen completa de la situación única de la paciente que fuera equivalente a la información exhaustiva que ya se encuentra en su expediente en la consulta del obstetra. Por estas y otras razones (por ejemplo, la responsabilidad legal en caso de un defecto congénito), el obstetra es el más indicado para elegir entre los productos con precaución para el embarazo.
Elegir la terapia para los problemas nasales durante el embarazo
Los médicos aconsejan a sus colegas sobre la terapia adecuada para los problemas nasales durante el embarazo en revistas como el American Journal of Rhinology. En uno de estos artículos, un autor clasificó las intervenciones médicas para la rinitis alérgica durante el embarazo en dos niveles.7 Los que se encuentran en el primer nivel son el cromolín intranasal, los corticosteroides intranasales y los antihistamínicos de primera generación. Los fármacos relegados al segundo nivel eran los descongestionantes y los antihistamínicos de segunda generación. Cabe destacar que ningún producto de venta libre tiene indicación para la rinitis del embarazo.
Estabilizador de mastocitos: El cromolín intranasal (por ejemplo, NasalCrom) está clasificado por la FDA en la categoría B (es decir, sin evidencia de riesgo en humanos) para pacientes embarazadas.4 Puede ser recomendado como agente de primera línea por el médico para el alivio de la rinorrea, los estornudos y el picor nasal de la rinitis alérgica.7
Corticosteroides intranasales: El único corticosteroide intranasal de venta sin receta es el acetónido de triamcinolona (por ejemplo, Nasacort Allergy 24HR). Como producto de categoría C en el embarazo, no se puede descartar el riesgo, y nunca se incluyó a pacientes embarazadas en ninguno de los estudios sobre su eficacia y seguridad.1 Aunque el beneficio potencial puede justificar el riesgo potencial para el feto, esta sería una decisión que se dejaría mejor al obstetra. El ingrediente alivia la congestión nasal, la rinorrea, el prurito nasal y los estornudos asociados a la fiebre del heno u otras alergias de las vías respiratorias superiores.
Antihistamínicos de primera generación: Los antihistamínicos de primera generación de venta libre más comunes son la difenhidramina, la clorfeniramina y la clemastina (cada uno de ellos es de categoría B). La relativa ausencia de riesgo de defectos congénitos justifica su inclusión en el primer nivel. Alivian la rinorrea, el prurito nasal y los estornudos de la rinitis alérgica o el resfriado común.
Descongestionantes nasales tópicos: Los descongestionantes nasales tópicos se clasificaron como productos de segundo nivel para los problemas nasales en el embarazo.7 Un experto que analizó la rinitis del embarazo recomendó encarecidamente no utilizar descongestionantes nasales tópicos como la oximetazolina (por ejemplo, Afrin, categoría C) para la rinitis del embarazo, siendo la principal objeción el posible desarrollo de rinitis medicamentosa, incluso si la paciente sólo se autoadministraba una dosis por la noche.1,3
Descongestionantes nasales orales: Los descongestionantes nasales orales incluyen la pseudoefedrina (p. ej., Sudafed) y la fenilefrina (p. ej., Sudafed PE), ambos de categoría C. También se clasificaron como agentes de segundo nivel para la rinitis nasal durante el embarazo.7 Un autor señala que no hay datos que demuestren la eficacia de estos productos en la rinitis del embarazo.1,3
Además, existen posibles efectos adversos en el feto con su uso para cualquier condición en el embarazo. Los riesgos enumerados para la pseudoefedrina incluyen la gastrosquisis (un defecto de la pared abdominal) y los defectos de interrupción vascular.8-10 Ninguno de los descongestionantes ha sido absuelto de forma concluyente de estos riesgos potenciales.11 Algunas autoridades recomiendan que la fenilefrina se evite por completo durante el embarazo, y que la pseudoefedrina se utilice con precaución y sólo después del primer trimestre.12
Antihistamínicos de segunda generación: También en el segundo nivel, los antihistamínicos de segunda generación incluyen aquellos con clasificación de categoría B, como la cetirizina (por ejemplo, Zyrtec) y la loratadina (por ejemplo, Claritin), mientras que la fexofenadina (por ejemplo, Allegra Allergy) tiene una clasificación de categoría C. En palabras de varios expertos, «la ausencia de ensayos controlados en humanos y el cruce de la barrera placentaria hacen necesario evitar su prescripción durante el embarazo.»13
INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE
Causas comunes de los problemas nasales
El resfriado común es la causa número uno tanto de la congestión nasal como del goteo nasal, junto con el dolor de garganta y la tos. La rinitis alérgica («fiebre del heno») es otra de las principales causas tanto del goteo como de la congestión nasal, normalmente acompañada de picor nasal, estornudos y ojos llorosos. Un problema menos conocido es la rinitis del embarazo, una afección similar que no se debe a un resfriado o a las alergias, sino que está causada por el propio embarazo.
A dónde acudir
Es tentador hablar con amigos o familiares sobre el tratamiento de los problemas nasales cuando se está embarazada. Esta opción no es la mejor, porque esas personas suelen carecer de formación médica. También puede hablar con su farmacéutico para que le aconseje sobre los problemas nasales. Su farmacéutico puede aconsejarle sobre intervenciones no médicas para aliviar el goteo y la congestión nasal, y también puede describir métodos seguros como el lavado con suero fisiológico y los dilatadores nasales.
Sin embargo, algunos productos de venta libre, como los descongestionantes nasales, los antihistamínicos y los sprays de esteroides nasales, llevan una advertencia que desaconseja su uso durante el embarazo antes de que hable con un profesional sanitario. Es cierto que su farmacéutico es un experto en productos de venta sin receta y en su uso seguro, pero este puede no ser el mejor enfoque cuando los productos tienen esta advertencia sobre el embarazo, porque la capacidad del farmacéutico para tomar una decisión totalmente informada se ve obstaculizada por la falta de información sobre su situación única.
Su obstetra es la mejor fuente de asesoramiento sobre el uso de productos de venta sin receta para problemas nasales durante el embarazo. El consultorio del médico mantiene sus registros médicos en un archivo fácil de recuperar, y tendrá los resultados de su último examen y cualquier trabajo de laboratorio que se haya ordenado. Tu obstetra también estará al tanto de cualquier condición especial que complique tu embarazo, como problemas renales o hepáticos, enfermedades cardíacas, hipertensión, diabetes y amenaza de parto prematuro. Cualquiera de estos problemas (y muchos otros posibles) podría ser decisivo a la hora de tomar una decisión segura sobre el uso de un producto de venta libre y, en caso afirmativo, cuál. Su obstetra podría incluso querer programar una cita para determinar si necesita un producto de prescripción o de venta libre.
Los productos de venta libre pueden interactuar con los medicamentos que está tomando actualmente. Su farmacéutico puede ayudar a determinar si dichos productos son seguros o no en estos casos, pero usted debe ser capaz de recordar todos los medicamentos que toma para que su farmacéutico pueda tomar una decisión totalmente informada.
Productos que debe evitar durante el embarazo
Asegúrese de tomar vitaminas y minerales prenatales según las recomendaciones de su obstetra. Sin embargo, es prudente evitar cualquier cosa durante el embarazo que no haya sido probada como segura y efectiva para sus problemas médicos. Esto incluye todos los suplementos de hierbas, homeopáticos y otros suplementos dietéticos. No se ha demostrado que ninguno de estos productos sea seguro o eficaz, especialmente durante el embarazo. Cualquiera podría tener efectos perjudiciales para el feto en desarrollo. Además, considere encarecidamente la posibilidad de suspender inmediatamente el consumo de sustancias adictivas, como el alcohol y el tabaco en todas sus formas y todas las drogas de abuso.
Recuerde, si tiene dudas, consultar a su farmacéutico.
1. Ellegard EK. Características clínicas y patogenéticas de la rinitis del embarazo. Clin Rev Allergy Immunol. 2004;26(3):149-159.
2. Mabry R. Rhinitis of pregnancy. South Med J. 1986;79(8):965-971.
3. Ellegard EK. Consideraciones especiales en el tratamiento de la rinitis del embarazo. Womens Health. 2005;1(1):105-114.
4. Shah R, McGrath KG. Rinitis no alérgica. Allergy Asthma Proc. 2012;33(3):S19-S21.
5. Rambur B. Rinitis del embarazo y rinitis medicamentosa. J Am Acad Nurse Pract. 2002;14(12):527-530.6. Garavello W, Somigliana E, Acaia B, et al. Nasal lavage in pregnant women with seasonal allergic rhinitis: a randomized study. Int Arch Allergy Immunol. 2010;151(2):137-141.
7. Keles N. Treatment of allergic rhinitis during pregnancy. Am J Rhinology. 2004;18(1):23-28.
8. Gilbert C, Mazzotta P, Loebstein R, Koren G. Fetal safety of drugs used in the treatment of allergic rhinitis. Drug Safety. 2005;28(8):707-719.
9. Mazzotta P, Loebstein R, Koren G. Treating allergic rhinitis in pregnancy. Drug Safety. 1999;20(4): 361-375.
10. Werler MM. Actualización de teratógenos: pseudoefedrina. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76(6): 445-452.
11. Vlastarakos PV, Manolopoulos L, Ferekidis E, et al. Tratamiento de problemas comunes de nariz y garganta en el embarazo: ¿qué es seguro? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265(5):499-508.12. deShazo RD, Kemp SF. Información para el paciente: rinitis alérgica (alergias estacionales). UpToDate. www.uptodate.com/contents/allergic-rhinitis-seasonal-allergies-beyond-the-basics. Consultado el 17 de julio de 2014.
13. Piette V, Daures JP, Demoly P. Tratamiento de la rinitis alérgica en el embarazo. Curr Allergy Asthma Rep. 2006;6(3):232-238.