Guinguette Marais Poitevin

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PRO: Dosificar la epidural para la anestesia quirúrgica

El dolor durante el parto por cesárea (EC) es angustioso para una paciente, y una de las principales causas de litigio en la anestesia obstétrica.1 Es fundamental que cuando se administre la anestesia para el EC, la parturienta esté lo más cómoda posible.2,3 En las parturientas que requieren un EC con un catéter epidural de parto in situ, la anestesia quirúrgica se inicia con frecuencia administrando un bolo de anestesia local (AL) a través del catéter epidural. La posibilidad de convertir una epidural de parto en anestesia quirúrgica para la DC se cita a menudo como una ventaja de la analgesia epidural de parto. Sin embargo, la conversión de una epidural de parto para cirugía no siempre tiene éxito y puede provocar dolor y ansiedad en la parturienta.

Las tasas de fracaso de conversión epidural comunicadas oscilan entre el 0% y el 21%.4-8 La incidencia variable puede reflejar una definición inconsistente. Por ejemplo, una tasa baja notificada de fracaso de conversión epidural puede excluir a los pacientes que mantienen la ventilación espontánea mientras reciben medicamentos intravenosos suplementarios significativos (por ejemplo, opioides, propofol o ketamina). Estos medicamentos se administran habitualmente durante la EC para evitar la anestesia general endotraqueal cuando la anestesia epidural es inadecuada. Siendo realistas, esta práctica debería considerarse como un fracaso de la conversión epidural. Observamos que el uso de medicamentos sedantes intravenosos confiere inconvenientes de riesgo de aspiración, control subóptimo del dolor y escasa satisfacción materna.

Se han asociado múltiples factores con el fracaso de la conversión epidural (Tabla 1).9 Sin embargo, la preferencia continua del intento de conversión de la analgesia epidural del parto en anestesia en las parturientas que requieren EC es algo desconcertante.10 La estratificación de las pacientes con mayor probabilidad de fracaso en la conversión epidural con la consideración de la anestesia espinal como alternativa puede estar justificada.

Tabla 1: Factores asociados al fracaso de la conversión epidural

Dolor irruptivo/número de bolos

Duración >12 horas desde el inicio de la analgesia epidural

Inicio de la analgesia mediante una técnica epidural-sólo técnica en comparación con la epidural espinal combinada

Talla materna > 167 cm

Urgencia de parto por cesárea

Un reciente ensayo aleatorizado comparó a las pacientes a las que se les aplicó anestesia epidural con las que se les retiró el catéter epidural y se les aplicó posteriormente anestesia espinal para la EC. El confort materno durante el EC fue mayor en el grupo de anestesia espinal en comparación con el grupo de anestesia epidural.11 Las principales limitaciones de este estudio incluyeron el reclutamiento de sólo pacientes con clasificación de urgencia de EC de categoría 3 (que necesitaban un parto temprano pero sin compromiso materno o fetal) y no informaron del tiempo empleado para iniciar la anestesia espinal. En dos estudios observacionales, las pacientes que recibieron anestesia espinal en lugar de la conversión de una epidural de parto informaron de una mejor calidad de la anestesia con un perfil de efectos secundarios similar al de las pacientes sometidas a anestesia espinal sin catéter epidural previo.12,13

Aunque la anestesia espinal puede proporcionar una calidad de anestesia superior en comparación con la anestesia epidural,14 el mayor riesgo notificado de anestesia espinal alta o total en el entorno de una infusión epidural preexistente en el parto es una desventaja potencial de su uso para la EC intraparto.9 Sin embargo, la mayoría de los informes de anestesia espinal alta o total se produjeron cuando se realizó una anestesia espinal después de una conversión epidural fallida y la paciente había recibido dosis en bolo de LA epidural.9 En el contexto de una EC urgente o emergente, la dosificación rápida de un catéter epidural permanente puede lograr la anestesia más rápidamente que proporcionar un nuevo anestésico espinal. En un estudio en el que se simuló una EC de urgencia, el tiempo medio para la anestesia espinal por parte de profesionales expertos en anestesia obstétrica fue de poco más de dos minutos, en comparación con un minuto y 58 segundos para la anestesia general.14 Kinsella y sus colegas propusieron el concepto de «secuencia rápida espinal» en una serie de casos de EC de categoría 1 (emergente) en la que la mediana del rango intercuartil del tiempo para preparar y realizar una anestesia espinal fue de 2 (2-3 ) min, y el tiempo para desarrollar una anestesia quirúrgica satisfactoria fue de 4 (3-5 ) min.15

En conclusión, la conversión de la analgesia epidural del parto a la anestesia quirúrgica epidural se asocia con una tasa de fracaso variable y potencialmente alta. El éxito de la conversión está influenciado por múltiples factores que no siempre pueden ser anticipados. Por lo tanto, la anestesia espinal debe considerarse como una técnica anestésica alternativa razonable para la EC intraparto, incluso en mujeres con un catéter epidural de parto permanente.

La Dra. Ituk es jefe de Anestesia Obstétrica en el Departamento de Anestesia de la Facultad de Medicina Carver, Universidad de Iowa, Iowa City, IA.

El autor no tiene conflictos de intereses que revelar.

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16. Las anestesias espinales de secuencia rápida para la cesárea de urgencia de categoría 1: una serie de casos.