Nota del editor: J.S. Gravenstein, M.D., un líder muy respetado de la APSF durante la década de su existencia, es honrado en un editorial en la siguiente página. El Dr. Gravenstein comparte aquí algunos de sus pensamientos actuales, notablemente incisivos, sobre la seguridad de la anestesia en nuestro entorno de práctica en evolución.
No pasa una semana sin que se mencione en una u otra publicación médica la «contención de costes», ni un día sin que se haga referencia en una reunión hospitalaria a las vicisitudes económicas de la atención gestionada y capitulada. «Menos recursos, menos personal, más horas, menos ingresos, hacer más con menos» son las palabras clave que resuenan en nuestros oídos. En el clamor por la reducción de costes escuchamos en vano los llamamientos a invertir en medidas para aumentar o al menos mantener la seguridad en la anestesia.
¿Cómo de seguro es «seguro»?
La seguridad, por supuesto, es relativa. Todos participamos en actividades que no son 100% seguras. Por ejemplo, sabemos que nos enfrentamos a riesgos cuando viajamos en avión. La preocupación de la sociedad por la seguridad en la aviación puede juzgarse por un reciente artículo de portada de Newsweek (24 de abril de 1995). La revista introducía la historia con una conmoción: «¿Cómo de seguro es este vuelo? Cientos de estadounidenses murieron en accidentes aéreos en 1994, lo que supuso una llamada de atención para una industria adormecida por la complacencia»
¿Qué tan terriblemente inseguro es volar? Newsweek dice que en la última década con las compañías aéreas estadounidenses el «riesgo de muerte» (la probabilidad de que alguien que volara al azar en uno de los vuelos muriera en el trayecto) osciló entre cero muertes en 10 años de funcionamiento de la aerolínea y 1 de cada millón de vuelos. Imagínese: con algunas aerolíneas en 10 años ninguna muerte atribuible a accidentes!
Pero como otras aerolíneas tenían estadísticas con muchas muertes en la década, la revista publicó «Diez maneras de hacer que volar sea más seguro». Entre ellas:
- Modernizar ahora, (poner en marcha de nuevo el programa de modernización de mil millones de dólares para el control del tráfico aéreo)
- Acelerar el programa de datos de vuelo (actualización de los equipos de registro de datos para analizar patrones y problemas en todos los vuelos, no sólo los accidentes)
- Establecer los estándares más altos para los pilotos (insistir en la formación rigurosa y continua para los pilotos para asegurarse de que saben cómo utilizar los últimos equipos)
- Contratar más controladores de tráfico aéreo (la modernización puede significar que el sistema puede hacer con menos gente – pero hasta entonces, contrate más)
- Instale el radar meteorológico doppler terminal (la FAA ha comprado 44 pero sólo ha activado completamente 3)
- Tome la palabra a los aviadores (el 71% de los encuestados dijo que pagaría tarifas aéreas más altas por la seguridad el 94% afirmó que aguantaría retrasos o cancelaciones de vuelos)
En comparación con la aviación comercial, ¿cómo de segura es la anestesia?
Claramente, no podemos señalar un registro de ninguna muerte relacionada con la anestesia en la última década. Incluso una tasa de mortalidad de 1 en 1 millón de anestesias sería mucho mejor de lo que podemos presumir. El riesgo de muerte se calcula a veces como las muertes atribuibles a accidentes en 100 millones de horas de exposición. Suponiendo un riesgo de muerte de 1 entre 10 millones para la aviación comercial y suponiendo una media de 2 horas por vuelo nacional, el riesgo de muerte sería de unas 5 por cada 100 millones de horas de exposición. Si asumimos una mortalidad por anestesia evitable de 1 entre 100.000 y suponiendo que la anestesia media dura unas 2 horas, el riesgo de muerte por anestesia sería de 500 por cada 100 millones de horas de exposición. Siéntase libre de jugar con los datos. Si crees que la media de la anestesia dura más o menos, o si crees que la mortalidad por anestesia es mayor o menor que estos datos utilizados aquí, simplemente introdúcelos en la fórmula. No podrá obviar el hecho de que la anestesia es mucho menos segura que volar como pasajero en una de las grandes compañías aéreas comerciales.
Por supuesto, volar y someterse a una anestesia no tienen nada en común, salvo que ambos no son del todo seguros, que en ambos ejemplos la víctima no contribuye a un desastre, y que en ambos ejemplos el pasajero o paciente tiene todo el derecho a esperar que no se vea perjudicado por el viaje, ya sea un vuelo o una anestesia. Por tanto, cabe preguntarse razonablemente: «¿Qué riesgo de muerte en anestesia es aceptable?». Y si el riesgo de muerte en la anestesia se considera inaceptable, ¿qué está dispuesta a invertir la sociedad para mejorar la seguridad en la anestesia? O, en otras palabras, ¿cuánto (en dinero y recursos) deberíamos comprometer para salvar una vida?
El coste de una vida:
Recientemente, un segmento de nuestra sociedad invirtió fuertemente en salvar una sola vida. El mundo, y ciertamente todos los estadounidenses, se enteraron del valiente rescate de un piloto derribado sobre Bosnia. Newsweek informó (19 de junio de 1995) que dos CH-53 E Sea Stallions (coste: 26 millones de dólares cada uno), dos AH-1W Sea-Cobra (12.5 millones de dólares cada uno), cuatro AV-8B Sea Harriers (24 millones de dólares cada uno), cazabombarderos F/A-18 (30 millones de dólares cada uno), F-16 (20 millones de dólares cada uno), F-15E (35 millones de dólares cada uno), EF-111 (60 millones de dólares) y AWAC (250 millones de dólares cada uno) participaron en el rescate, por no mencionar a docenas de marines y exploradores. La inversión de recursos y fondos para salvar una vida fue enorme y tuvo un éxito espectacular. Todos los participantes se dieron cuenta de los riesgos a los que se enfrentaban los rescatadores y el capitán O’Grady. Tras el éxito ampliamente aclamado, no he oído a ningún administrador o burócrata sugerir que gastar millones de dólares y arriesgar muchos millones más para rescatar al capitán O’Grady fuera irresponsable.
Dependiendo de la experiencia y los consejos
Muchos factores y muchas incertidumbres enfrentaron a los planificadores del rescate. Ningún dato científico les guiaba; ningún experimento controlado predecía la probabilidad de fracaso. Los militares tuvieron que confiar en las opiniones de sus expertos.
Cuando emite reglamentos relacionados con la seguridad, la Agencia Federal de Aviación también debe enfrentarse a incertidumbres y opiniones basadas en la experiencia más que en la ciencia, y confiar en el consejo de los expertos y tomar decisiones sin el beneficio de estudios controlados y prospectivos. En el ámbito de la anestesia ocurre algo parecido; tampoco hemos podido ni podemos esperar obtener pruebas científicas de que tal o cual estrategia de seguridad, comportamiento o dispositivo se amortice. También (como los militares y la FAA) nos vemos obligados a confiar en los mejores consejos que podemos obtener. Las comparaciones entre la seguridad en la aviación, la seguridad en la anestesia y el rescate del capitán O’Grady sacan a la luz un hecho importante: las expectativas de la sociedad -privada o militar- y la opinión de los expertos serán todo lo que tengamos para guiarnos.
La seguridad a prueba
Imagínese lo que ocurriría si exigiéramos pruebas científicas de rentabilidad medible para todas las medidas de seguridad que empleamos. La siguiente demanda (inventada) pinta el panorama:
Abogado del demandante (PA): Ahora, doctor, ¿no es un hecho que usted no utilizó ninguno de los monitores modernos, a pesar de que están disponibles en su hospital?»
El demandado (D) asiente.
Juez: «Doctor, por favor, hable más alto. El taquígrafo no puede captar un asentimiento.»
D: «Sí.»
PA: «Y usted administró la anestesia con una mascarilla Schimmelshrub.»
D: «Con una mascarilla Schimmelbusch, sí.»
PA: «Y utilizó éter, ¿correcto?»
D: «Sí, éter dietílico. Eso es lo que usé»
PA: «Doctor, ¿se utiliza ese anestésico de forma rutinaria para la anestesia en su hospital?»
D: «Por mí, sí.»
PA: «¿Pero no por los otros 18 anestesistas de su hospital?»
D: «No lo he comprobado recientemente, pero creo que soy el único que utiliza éter.»
(A continuación tuvo lugar un largo interrogatorio durante el cual el AP estableció que el paciente era un hombre de 70 años que había gozado de buena salud y que había sido anestesiado por el acusado para que el cirujano pudiera extirpar una vesícula biliar inflamada. Durante la anestesia, el paciente había sufrido una parada cardíaca. La reanimación había restablecido la circulación, pero el paciente no había recuperado la conciencia y había fallecido 4 semanas después. Se había realizado una autopsia. El patólogo había descrito una extensa aterosclerosis arterial coronaria y cerebral y los estragos de un daño cerebral hipoxémico y de infartos de miocardio recientes y antiguos.)
PA: «Doctor, usted llevó un registro de anestesia. Por favor, explique al jurado con qué frecuencia comprobaba y registraba las constantes vitales del paciente»
D: «En todo momento mantuve el dedo en el pulso y en todo momento observé la ventilación espontánea del paciente y el color de sus mucosas. Era necesario mantener la anestesia bastante profunda porque el paciente era obeso y no era fácil para el cirujano disecar la vesícula biliar. No utilicé relajantes musculares ni ventilación mecánica. Pude comprobar la presión arterial cada 10 minutos aproximadamente, en los que registré la presión sistólica, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria.»
PA: «Doctor, ¿ha oído hablar de la pulsioximetría?»
D: «Sí, pero…»
PA: «Responda a la pregunta, por favor. Ha oído hablar de la capnografía?»
D: «Por supuesto, yo…»
PA: «Por favor, doctor, sólo responda a la pregunta con un sí o un no.»
D: «Sí.»
PA: «¿No está usted de acuerdo en que el uso de estos dispositivos está a estas alturas bien establecido, de hecho la pulsioximetría y la capnografía podrían llamarse ahora estándares de atención consagrados por el tiempo, avalados por su propia profesión, y adoptados en todo el mundo desarrollado?»
No era un buen día para el anestesista.
Las viejas formas «probadas»: ¿Igual de seguros?
Cuando llegó el momento de que el abogado de D resumiera la posición de la defensa, dijo:
«En lugar de estar aquí acusado de negligencia, mi cliente debería ser alabado por haber salvado muchas vidas. En su práctica sólo utiliza lo que puede ser defendido por estudios prospectivos, controlados y científicamente válidos. No hay estudios que puedan documentar con rigor científico que la oximetría de pulso o la capnografía mejoren las posibilidades de que un paciente supere la anestesia sin sufrir daños. No hay estudios que demuestren que la anestesia con éter sea menos segura que cualquiera de los nuevos fármacos que se utilizan hoy en día. No hay estudios científicos controlados que establezcan que el cirujano hará un mejor trabajo cuando se utilizan relajantes musculares durante una colecistectomía. De hecho, podemos mostrarle informes de distinguidos expertos que afirman que carecemos de pruebas científicas de que la anestesia sea más segura cuando se utilizan los nuevos fármacos y métodos de lo que era cierto en años pasados, antes de que estos nuevos y costosos fármacos y dispositivos estuvieran disponibles. Bueno, dirá usted, pero si la profesión acepta estos nuevos fármacos y dispositivos y se establecen como el estándar de atención, ¿no debería mi cliente haber utilizado lo que todo el mundo está utilizando?
«Le digo que no, no, y mil veces no. La historia de la medicina está repleta de procedimientos «consagrados» que fueron aceptados como dogma no sólo durante años, no sólo durante décadas, sino durante siglos, hasta que la visión científica, y subrayo lo de científica, demostró que no tenían ningún mérito. Imagino que algún día un hombre como mi cliente será capaz de demostrar que el uso de lujosos relajantes musculares -que tienen sus propias tasas de morbilidad y mortalidad- y el uso de la capnografía y la oximetría de pulso, etc. no están justificados. De hecho, estos elaborados monitores pueden ser perjudiciales; pueden distraer y confundir al clínico, pueden presentar artefactos engañosos y pueden dar lugar a interpretaciones erróneas que conduzcan a intervenciones innecesarias e incluso perjudiciales.
«No, mi cliente no se ha dejado cegar por los engañosos conceptos de «estándar de atención» y uso «consagrado». Por el contrario, ha buscado la evidencia para defender el uso de estos nuevos dispositivos y medicamentos. Cuando no pudo encontrar pruebas de que dichos fármacos y dispositivos mejoraran o empeoraran el resultado de la anestesia, se planteó la segunda pregunta esencial: «¿Puedo defender el uso de algo que no tiene ningún beneficio demostrado pero que no causa ningún daño medible? No», concluyó, «si cuesta dinero». Las sumas despilfarradas en dispositivos y fármacos inútiles en la anestesia podrían salvar vidas en otros lugares, por ejemplo, podrían utilizarse para reducir la inaceptablemente alta mortalidad infantil en los Estados Unidos.’
«Lamentamos profundamente la pérdida de la vida de este paciente anciano. ¡Pero en lugar de centrarse en su muerte, céntrense en cambio en las vidas de los niños que podrían salvarse si a lo largo de la anestesia se adoptaran los patrones de práctica de mi cliente y se ahorraran muchos millones de dólares y se invirtieran en cuidados prenatales!»
Y así terminó el alegato final del abogado defensor.
Presiones de costes sobre la seguridad
Incluso los ardientes defensores de la necesidad de mostrar pruebas científicas y relaciones favorables de coste/beneficio para todo lo que hacemos no nos instarán a adoptar la práctica aquí caricaturizada. Pero percibo una actitud entre algunos administradores que nos empujaría en la dirección de reducir, en lugar de mejorar, los pasos diseñados para aumentar la seguridad en la anestesia. Imaginemos que nos presentamos ante el público y decimos: «Estamos satisfechos con nuestros logros en anestesia. Hemos hecho enormes progresos». En el estudio de Beecher y Todd, las muertes por anestesia eran aproximadamente 1 de cada 2.000 o, suponiendo de nuevo una duración media de 2 horas, unas 25.000 muertes por cada 100 millones de horas de exposición.1 Haber reducido las 25.000 a cerca de 500 o menos es un gran logro. Es cierto que la mortalidad en la anestesia sigue siendo 10 o 100 veces mayor que la de volar en un avión comercial, pero creemos que es bastante buena. Ciertamente, no es necesario gastar más dinero en la seguridad de la anestesia. Nuestros administradores nos recuerdan que no podemos aumentar nuestros gastos en seguridad a menos que podamos demostrar que aumenta los ingresos o que mejora de forma apreciable los resultados. Con una mortalidad anestésica tan baja como 500, o tal vez sólo 250, por cada 100 millones de horas de exposición, necesitaríamos millones de casos comparables en un estudio equilibrado y prospectivo para demostrar un efecto sobre la mortalidad. No es posible hacerlo. Así que vamos a mantener el statu quo, más o menos. Tal vez incluso podamos ahorrar algo. Estamos seguros de que no les importará.»
La seguridad como máxima prioridad
Por supuesto, no diremos eso. En cambio, debemos alzar la voz en apoyo de la seguridad. Si no lo hacemos, la seguridad pasará a un segundo plano frente a la economía, y nuestras estadísticas de mortalidad acabarán mostrando que a nuestros pacientes les va peor en lugar de mejor.
En la revista de Delta Airlines (junio de 1995), la cara rubicunda del director general de Delta aparecía con un artículo: «La seguridad es la máxima prioridad de Delta cada hora de cada día». No deberíamos decir menos. No sólo en publicaciones como este boletín dedicado a la seguridad, sino también al hablar con nuestros pacientes. Se merecen oír cómo trabajamos para que la anestesia sea segura para ellos. Incluso más segura de lo que es hoy. Tenemos un largo camino que recorrer para que la anestesia sea lo más segura posible.
El Dr. Gravenstein es profesor de investigación de posgrado del Departamento de Anestesiología de la Universidad de Florida en Gainesville.