Guinguette Marais Poitevin

Debido a la positividad para p-ANCA (inmunoensayo anti-MPO, Immunoscan Euro-Diagnostica, Malmö, Suecia), se hizo el diagnóstico de GN necrotizante pauciinmune positiva para p-ANCA asociada a necrosis tubular aguda, que fue tratada con tres pulsos de metilprednisolona i.v. Se trató con tres pulsos de metilprednisolona i.v. de 500 mg cada uno, seguidos de prednisona oral (0,5 mg/kg/día) y ciclofosfamida oral (1,5 mg/kg/día).

En el seguimiento, hubo una disminución lenta pero progresiva de la creatinina sérica, con un aclaramiento progresivo de las anomalías urinarias. En noviembre de 1998, 14 meses después del diagnóstico, la creatinina sérica era de 1,1 mg/dl (TFG estimada de 66 ml/min), y el sedimento urinario contenía sólo 3-4 eritrocitos/HPF y ocasionales cilindros hialinos y hialinos-granulares. La proteinuria estaba ausente, mientras que la p-ANCA seguía siendo débilmente positiva. El tratamiento consistió en prednisona, 2,5 mg en días alternos.

Discusión

En nuestra opinión, este caso es interesante y didáctico por tres razones.

En primer lugar, demuestra que si la orina se hubiera analizado únicamente por tira reactiva, sólo se habría detectado la presencia de hematuria y albuminuria. Se habría pasado por alto la presencia de cilindros eritrocitarios, células tubulares y fragmentos de epitelio tubular, hallazgos que nos alarmaron e impulsaron la ampliación de la investigación clínica, que condujo al diagnóstico de una enfermedad renal aguda, grave y tratable.

Es importante retener el hecho de que las tiras reactivas tienen otras limitaciones además del hecho de que no detectan marcadores importantes de la enfermedad renal como los cilindros, las células tubulares, los lípidos y los cristales.

La tira reactiva para la hemoglobina, que se utiliza para diagnosticar la hematuria y se basa en la actividad pseudoperoxidasa de la fracción hemática de la hemoglobina, que cataliza la reacción de un peróxido y un cromógeno para producir un producto coloreado, tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 88,6% cuando se compara con el examen microscópico del sedimento de orina. Los resultados falsos negativos pueden deberse a una orina concentrada o ácida y, sobre todo, a la presencia en la orina de cantidades variables de ácido ascórbico, lo que puede llevar a no diagnosticar una hematuria microscópica de bajo grado . Por otro lado, los resultados falsos positivos se producen especialmente por la presencia en la orina de hemoglobina libre (como se observa en la hemoglobinuria), mioglobina (como se observa en las lesiones musculares marcadas), o altas concentraciones de bacterias con actividad pseudoperoxidasa, como Enterobacteriaciae, Staphylococci y Streptococci .

La tira reactiva para proteínas se basa en el principio del «error proteico», por el cual la presencia de proteínas en un tampón provoca un cambio de pH que es proporcional a su concentración. Este método es sensible a la albúmina (a un umbral de >250 mg/l), pero es mucho menos sensible a las proteínas tubulares y a las inmunoglobulinas de cadena ligera . Además, sólo es un método semicuantitativo, que sólo permite una cuantificación aproximada de la albúmina en orina. Por ejemplo, en una cohorte de 30 pacientes con + albuminuria por tira reactiva (Combur Test, Roche Diagnostics, GmbH, Mannheim, Alemania), encontramos que la proteinuria, medida por ensayo de pirogallo rojo, oscilaba entre 100 y 1600 mg/l (media ± SD = 800 ± 300). Estas características pueden explicar la discrepancia que encontramos en nuestro paciente entre la proteinuria por tira reactiva (+) y la proteinuria por ensayo de pirogalol rojo (2,9 g/l).

En segundo lugar, si el sedimento de orina se hubiera examinado en un laboratorio central, donde las células tubulares y los diversos cilindros patológicos suelen pasar desapercibidos , una vez más se habría pasado por alto la gravedad de la enfermedad renal, con graves consecuencias para la salud del paciente.

En tercer lugar, este caso muestra claramente la estrecha correlación que puede existir entre los cambios intrarrenales y los hallazgos del sedimento urinario ( Tabla 1 ). Así, si la necrosis fibrinoide y la proliferación extracapilar, al provocar la extravasación de eritrocitos dentro del espacio de Bowman, son el mecanismo causante de la hematuria severa, el paso de los eritrocitos al sistema tubular y su atrapamiento dentro de la matriz de formación de cilindros, explica el hallazgo de cilindros eritrocitarios tanto en la biopsia renal como en la orina. Finalmente, el daño del sistema tubular, en este caso secundario al daño glomerular agudo y severo, se correlaciona bien con la presencia de células tubulares y fragmentos tubulares en la orina .