2The London Independent Hospital, Londres, UK
- Las fracturas de mano y muñeca representan el 20% de las fracturas agudas
- La edad por sí sola puede predecir con exactitud la mayoría de las lesiones
- Las radiografías simples siguen siendo el pilar de las imágenes
- La RMN (y la TC) están desarrollando papeles cada vez más importantes
- El objetivo es restaurar la función y evitar la discapacidad crónica
Las lesiones de la mano y la muñeca son muy comunes, representan el 20% de las fracturas agudas que se presentan en los servicios de urgencias. La mano es la parte más activa del cuerpo, es la menos protegida y por ello se lesiona con frecuencia.
La mayoría de las lesiones en la muñeca se producen tras una caída sobre la mano extendida (FOOSH). El mecanismo de la lesión en estos pacientes puede predecir con precisión el patrón de la lesión. La edad por sí sola también puede predecir con exactitud el probable patrón de fractura (Tabla 2.1).
El examen clínico suele ser preciso en este escenario y una fuerte sospecha clínica de fractura puede dirigir a menudo una evaluación radiológica minuciosa en busca de anormalidades sutiles.
El objetivo del tratamiento es el rápido restablecimiento de la función prestando atención a la prevención de la discapacidad crónica. Las radiografías simples son el pilar de las imágenes. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) están desarrollando un papel cada vez más importante, especialmente a medida que aumenta su disponibilidad.
Anatomía
Cada rayo, aparte del pulgar, consta de un metacarpiano y falanges proximales, medias y distales. El pulgar tiene un metacarpiano y falanges proximales y distales. En cada una de las articulaciones metacarpofalángicas (MCP) e interfalángicas (IP), la estabilidad lateral la proporcionan los ligamentos colaterales. La cápsula articular de las articulaciones MCP e IP también muestra en la cara volar zonas de denso engrosamiento fibroso, conocidas como placa volar, que aportan mayor resistencia. Cada dedo tiene dos tendones flexores en la superficie volar (palmar) y un complejo de tendones extensores en la superficie dorsal.
Tabla 2.1 La edad como factor predictivo de las fracturas distales del radio tras la FOOSH.
| Edad | Patrón de fractura |
| <10 | Metafisario transversal (a menudo incompleto) |
| 10-16 | Placa epifisaria (tipo Salter-Harris |
| 17-40 | Fracturas del escafoides y del triquetral |
| >40 | Fracturas de radio distal transversal |
Muñeca
La muñeca (Figura 2.1a-c, e y f) consta de ocho huesos del carpo dispuestos en dos filas. La fila proximal (escafoides, lunado, triquetral y pisiforme) se articula con el radio y el cúbito y la fila distal (trapecio, trapezoide, capitado y hamato) se articula con las bases de los metacarpianos. La fila distal es más rígida y estable que la proximal. Estos huesos se mantienen unidos por una compleja disposición de fuertes ligamentos. La articulación radiocarpiana tiene una inclinación volar de 4-15° y la mano suele mantenerse en ligera flexión y desviación cubital. La estiloides radial es distal a la estiloides cubital. La inclinación radial hacia el cúbito se evalúa en la vista AP y debe ser de 20-25°.
Figura 2.1 (a) Vista AP normal con dibujo de líneas; (b) vista AP normal; (c) vista AP de la muñeca derecha: escafoides (1), lunado (2), triquetrum (3), pisiforme (4), trapecio (5), trapezoide (6), capitado (7), hamato (8), gancho del hamato (H), metacarpiano (mc); (d) los tres arcos carpianos de Gilula; (e) vista lateral normal; (f) vista lateral con dibujo de líneas.
En los niños los huesos del carpo aparecen por primera vez a la edad de 3 meses y todos los huesos del carpo son visibles a los 12 años. La edad de un niño puede estimarse contando el número de epífisis menos uno (véase el capítulo 16).
Evaluación sistemática ABC
- Adecuación-verificar que se han obtenido vistas correctas
- Alineación-verificar la relación de los huesos individuales entre sí
- Huesos-trazar los contornos de todos los huesos
- . Cartílago y articulaciones-los espacios articulares deben tener una anchura uniforme
- Tejidos blandos-cambiar las ventanas para buscar hinchazón de los tejidos blandos y cuerpos extraños (CE)
- Manos-anteroposterior (AP), lateral u oblicua
- Dedos-AP, lateral u oblicua
- Muñeca-AP, lateral ± oblicua
- Serie de escafoides-conocidos (× 4)
Adecuación
Los hallazgos clínicos deben guiar las vistas radiológicas a obtener. Al menos dos vistas son obligatorias y pueden ser necesarias vistas adicionales para lesiones específicas, como las del escafoides, en las que están indicadas las vistas cónicas con una vista AP, lateral, oblicua y una vista dedicada al escafoides. La RM y la TC están cada vez más disponibles y se utilizan incluso en el entorno agudo.
Mano
Se recomiendan las vistas AP, lateral y oblicua para las lesiones de los dedos y la mano.
En las vistas laterales los dedos deben estar flexionados en diversos grados para evitar la superposición y las sombras compuestas confusas.
Muñeca
En general, se recomienda un mínimo de vistas posteroanteriores (PA) y laterales, pero además algunos centros abogan por las vistas oblicuas externas en las que se eleva el lado radial de la muñeca. Si se sospecha una fractura de escafoides, se recomienda una vista PA con desviación cubital y también una vista de escafoides específica con 20-30° de angulación del tubo, además de una vista lateral y una oblicua (figura 2.2).
Figura 2.2 La vista PA con conos de escafoides en desviación cubital permite visualizar toda la longitud del escafoides.
En una vista lateral verdadera de la muñeca, la superficie palmar del hueso pisiforme debería estar por encima de las superficies palmares del polo distal del escafoides y de la cabeza del capitado.
La TAC suele reservarse para las fracturas sospechosas con radiografías iniciales y de seguimiento negativas o para la planificación preoperatoria en casos con conminución significativa y extensión intraarticular. La resonancia magnética rara vez está indicada de forma aguda, aunque algunos centros están realizando resonancias magnéticas en pacientes con sensibilidad anatómica en la caja de rapé que tienen radiografías normales para excluir fracturas de escafoides.
Alineación
En la alineación nos fijamos en los huesos y su relación entre ellos.
Mano
Las superficies óseas deben ser congruentes a lo largo de cada rayo desde los metacarpianos hasta las falanges distales. La alineación debe evaluarse siempre en al menos dos vistas. En las vistas AP, la superposición de los márgenes articulares puede ser la única indicación de subluxación/dislocación. Las articulaciones carpometacarpianas en particular, en las que es inevitable un cierto grado de solapamiento, deben examinarse cuidadosamente. Las dislocaciones aquí pueden pasarse por alto.
Vista muñeca-AP (ver Figura 2.1a )Vista muñeca-AP (ver Figura 2.1a )
Los espacios articulares intercarpianos deben ser uniformes y <2 mm de ancho. El ensanchamiento tras la lesión, que se observa con mayor frecuencia en la articulación escafolunar y que da lugar al signo de Terry Thomas o Madonna, puede ser indicativo de disociación articular y lesión ligamentosa. Las filas proximales y distales del carpo forman tres arcos (los tres arcos del carpo de Gilula). El arco 1 delimita la superficie proximal del escafoides, el lunado y el triquetrio. El arco 2 delimita la superficie distal de estos mismos huesos. El arco 3 delimita la superficie proximal de los huesos capitado y hamate. La alteración de uno de estos arcos sugiere una patología en ese lugar (Figura 2.1c).
El lunado debe tener una forma cuadrada (cuadrilátera). Un lunado con forma de tarta (triangular) indica una dislocación del perilunado o del lunado.
Vista lateral de la muñeca (Figura 2.3)
¡Esto puede ser desalentador ya que hay una superposición significativa de muchos de los huesos del carpo! Es crucial evaluar la alineación del radio distal, el lunado, el capitado y el tercer metacarpiano. El lunado tiene forma de luna (lunar = luna) y se apoya en el radio distal (platillo en la mesa). El polo proximal del capitado se asienta en la superficie distal cóncava del lunado (copa en el platillo) y el tercer metacarpiano debe alinearse con el polo distal del capitado. La interrupción de esta alineación suele ser secundaria a una dislocación del perilunar o del lunar (y debe dar lugar a una evaluación cuidadosa de las fracturas asociadas del carpo y del radio distal).
Figura 2.3 Vista lateral normal de la muñeca en la que se perfila la relación normal de los huesos lunado y capitado y la anatomía normal.
Hueso
Trace el contorno cortical de cada hueso en cada proyección. Las fracturas suelen consistir en una deformidad cortical escalonada, que puede ser visible en una sola vista. En los casos más sutiles puede haber una sutil elucubración intramedular sin una brecha cortical visible significativa en la presentación inicial. Las fracturas impactadas o en proceso de curación pueden manifestarse como una banda esclerótica o densa mal definida. Al igual que con todas las fracturas, debe evaluarse la localización, la dirección, el desplazamiento, la angulación y la conminución de la fractura, así como la afectación de las superficies articulares.
En la vista AP, la epífisis distal del radio normal fusionada puede presentar una ligera irregularidad en la cara radial y puede simular una fractura. La superficie dorsal del radio distal suele mostrar una pequeña zona de irregularidad que representa el tubérculo de Lister, un punto de referencia anatómico normal. Del mismo modo, los surcos vasculares en el eje medio de las falanges pueden simular una fractura. Recuerde utilizar las «ventanas» digitales para buscar la inflamación de los tejidos blandos asociada a fracturas sutiles y para ayudar en las llamadas difíciles.
Cartílago
Los espacios articulares deben ser uniformes en anchura. El estrechamiento puede deberse a factores técnicos (rotación, flexión, inclinación) o a una enfermedad (artritis).
Tejidos blandos
Hay que prestar mucha atención a los márgenes corticales en las regiones con hinchazón de los tejidos blandos. La ventana digital de una radiografía puede ser necesaria para evaluar adecuadamente la inflamación de los tejidos blandos, especialmente si la radiografía está sobreexpuesta. Hay un plano de grasa volar a la metáfisis radial distal, a lo largo del aspecto volar del músculo pronador cuadrado. Este plano puede estar desplazado (superficie anterior convexa) u obliterado en las fracturas distales del radio. En la mano y la muñeca, la inflamación de los tejidos blandos también suele extenderse distalmente al punto de la lesión.