Guinguette Marais Poitevin

Consolidación focal y multifocal

La consolidación puede ser focal, en parches o distribuida ampliamente por ambos pulmones. La consolidación focal puede ser de distribución segmentaria o no segmentaria; ocasionalmente, afecta a un lóbulo o pulmón entero. La consolidación segmentaria con o sin pérdida de volumen asociada suele ser el resultado de una obstrucción endobronquial (por ejemplo, carcinoma pulmonar) o de un infarto pulmonar (por ejemplo, tromboembolismo o aspergilosis angioinvasiva). También puede observarse una distribución segmentaria tras una aspiración y con una neumonía causada por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes o una variedad de bacterias gramnegativas. Sin embargo, estos organismos suelen causar una consolidación bilateral multifocal o en parches (bronconeumonía) ( Fig. 2.4 ). Una distribución similar puede observarse en la neumonía fúngica grave, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. La consolidación lobar (no segmentaria) se debe con mayor frecuencia a una neumonía, típicamente secundaria a Streptococcus pneumoniae o Klebsiella pneumoniae, en cuyo caso se asocia a broncogramas aéreos y normales (véase la Fig. 2.1 ) o, ocasionalmente, a un aumento del volumen pulmonar (expansión lobar). La expansión lobar da lugar a la convexidad de la fisura interlobar (signo de la fisura abultada) ( Fig. 2.5 ). Con menor frecuencia, la consolidación lobar o segmentaria es secundaria a una obstrucción bronquial (por ejemplo, carcinoma pulmonar), en cuyo caso se asocia típicamente con atelectasia y falta de broncogramas aéreos.

Consolidación multifocal en bronconeumonía. Radiografía de tórax posteroanterior que muestra una consolidación parcheada en los lóbulos superiores e inferiores izquierdos. Obsérvese el aumento no homogéneo de la opacidad del corazón izquierdo en comparación con la región de la aurícula derecha, consistente con la consolidación en la región retrocardíaca del lóbulo inferior izquierdo.

Neumonía grave con expansión lobar y el «signo de la fisura abultada». (A) Radiografía de tórax posteroanterior que muestra una densa consolidación en los lóbulos superior y medio derechos. (B) Radiografía lateral de tórax que muestra la convexidad posterior de la fisura mayor (flechas) (signo de la fisura abultada), característico de la expansión lobar. También se observa un pequeño derrame pleural derecho y bario residual en la flexura esplénica.

La consolidación del parénquima también puede dar lugar a opacidades nodulares mal definidas de 5 a 10 mm conocidas como nódulos del espacio aéreo ( Fig. 2.6 ). Se ha demostrado que representan la afectación de los bronquiolos respiratorios y de los alvéolos circundantes y son especialmente frecuentes en pacientes con bronquiolitis infecciosa y bronconeumonía temprana. Estas opacidades nodulares tienen una distribución centrilobular y se observan con más frecuencia en la TC de alta resolución que en las radiografías.

Nódulos del espacio aéreo. Una vista ampliada del lóbulo superior izquierdo en un paciente con bronconeumonía (el mismo paciente de la Fig. 2.4 ) muestra varias opacidades redondas con márgenes mal definidos (flechas). Estas opacidades representan nódulos del espacio aéreo y se ha demostrado que reflejan histológicamente la presencia de consolidación peribronquiolar (centrilobular).

Las áreas esféricas (redondas) de consolidación pueden ocurrir en la neumonía («round pneumonia») ( Fig. 2.7 ), la embolia séptica, la neumonía organizativa focal, la atelectasia («atelectasia redonda») y las neoplasias (especialmente el adenocarcinoma y el linfoma), así como ocasionalmente en las fases iniciales del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La neumonía redonda es mucho más frecuente en los niños que en los adultos. Aunque en los adultos la neumonía redonda puede ser el resultado de una infección bacteriana (especialmente S. pneumoniae y Haemophilus influenzae ), lo más habitual es que no se identifique ningún organismo. Ocasionalmente, la neumonía redonda puede ser el resultado de una infección vírica (por ejemplo, el síndrome respiratorio agudo severo causado por el coronavirus) o de la fiebre Q, una zoonosis causada por Coxiella (Rickettsia) burnetii. Los pacientes con neumonía redonda suelen presentar síntomas agudos o subagudos de neumonía adquirida en la comunidad. Sin embargo, algunos pacientes pueden ser asintomáticos o presentar síntomas inespecíficos. Dado que la mayoría de los casos de neumonía redonda se tratan fácilmente con antibióticos, debe considerarse este diagnóstico en todos los pacientes con un área de consolidación redonda. La neumonía organizativa focal es una entidad distinta que puede ser el resultado de una resolución incompleta o retardada de una neumonía bacteriana, vírica o fúngica, o puede ser idiopática. Las características histológicas incluyen un infiltrado inflamatorio crónico y pólipos de tejido de granulación dentro de los espacios aéreos. Las áreas redondas de consolidación que crecen lentamente durante un período de varios meses deben sugerir el diagnóstico de carcinoma o linfoma pulmonar.

Neumonía redonda. Radiografía de tórax posteroanterior en la que se observa un área de consolidación similar a una masa redonda (flecha) en el lóbulo medio derecho .

Ocasionalmente, las áreas focales de consolidación pueden deberse a un edema pulmonar. Esto se ve más típicamente con el infarto de miocardio, lo que resulta en la disfunción o ruptura del músculo papilar. Los pacientes afectados presentan una regurgitación mitral aguda hacia el orificio de la vena pulmonar superior derecha, lo que provoca una distribución preferente del edema en el lóbulo superior derecho. La consolidación en estos pacientes no suele ser segmentaria y puede variar desde una consolidación leve, predominantemente perihiliar, en el lóbulo superior hasta una consolidación densa que afecta a todo el lóbulo superior derecho. Las causas menos comunes de consolidación focal o multifocal incluyen la oclusión de la vena pulmonar, el edema en pacientes con obstrucción vascular pulmonar extensa (por ejemplo, una embolia pulmonar aguda grave que produce edema en regiones del pulmón con una enfermedad menos extensa) y el edema pulmonar de reexpansión. El edema pulmonar de reexpansión es una complicación iatrogénica que se produce tras la rápida reexpansión de un pulmón colapsado después del drenaje de un neumotórax o hidrotórax ( Fig. 2.8 ). Suele aparecer súbitamente en la hora siguiente a la reexpansión pulmonar. El proceso suele afectar a todo el pulmón reexpandido, aunque en raras ocasiones sólo puede verse afectado un único lóbulo o segmento. En la mayoría de los casos el edema pulmonar por reexpansión aumenta en gravedad durante 24 a 48 horas y luego se resuelve lentamente durante los siguientes 5 a 7 días.

Edema pulmonar de reexpansión. (A) Radiografía de tórax posteroanterior que muestra un gran neumotórax derecho. (B) Una radiografía de tórax 36 horas después de la inserción de un tubo torácico derecho (flechas) muestra áreas de consolidación y extensas áreas nebulosas de aumento de opacidad (opacidades en vidrio deslustrado) en el pulmón derecho consistentes con edema pulmonar de reexpansión.

Debe considerarse la posibilidad de una hemorragia, particularmente en pacientes con hemoptisis y en aquellos con traumatismo torácico cerrado. Las causas de hemorragia pulmonar focal y hemoptisis incluyen carcinoma pulmonar, bronquiectasias, embolia pulmonar e infarto. Las causas de áreas multifocales o difusas de hemorragia incluyen la granulomatosis con poliangitis (antes granulomatosis de Wegener), el síndrome de Goodpasture, la poliangitis microscópica y el lupus eritematoso sistémico ( Fig. 2.9 ).

Consolidación multifocal en hemorragia pulmonar difusa en granulomatosis con poliangitis. (A) Radiografía de tórax posteroanterior que muestra una consolidación densa en el lóbulo superior derecho y áreas mal definidas de consolidación y opacidades en vidrio deslustrado en las zonas pulmonares inferiores. (B) Imagen coronal de TC reformateada que muestra áreas multifocales de consolidación y opacidades en vidrio deslustrado.

La consolidación multifocal se debe con mayor frecuencia a una bronconeumonía vírica, bacteriana o fúngica (véase la Fig. 2.4 ). La consolidación puede ser unilateral o bilateral.

Las condiciones crónicas típicamente asociadas con la consolidación multifocal incluyen la eosinofilia pulmonar simple (síndrome de Loeffler), la neumonía eosinofílica crónica y la neumonía organizada. La eosinofilia pulmonar simple se caracteriza por la eosinofilia sanguínea y las áreas de consolidación transitorias y migratorias que suelen desaparecer espontáneamente en el plazo de un mes. La neumonía organizada se manifiesta con mayor frecuencia como áreas de consolidación unilaterales o bilaterales no segmentarias ( Fig. 2.10 ). La consolidación puede afectar a cualquier zona pulmonar, pero tiende a ser más extensa en las regiones pulmonares periféricas. La neumonía organizativa puede ser idiopática (neumonía organizativa criptogénica) o secundaria a una causa conocida, como una infección, una reacción a un fármaco, una enfermedad vascular del colágeno o una radioterapia.

Neumonía organizativa criptogénica. Una radiografía de tórax posteroanterior muestra áreas bilaterales parcheadas de consolidación y opacidades en vidrio deslustrado.

Ocasionalmente, la consolidación bilateral multifocal crónica puede deberse a un adenocarcinoma o a un linfoma. La consolidación en el adenocarcinoma puede ser focal o multifocal y confluente y suele estar asociada a broncogramas aéreos ( Fig. 2.11 ). La consolidación es el resultado del crecimiento del tumor a lo largo de las paredes alveolares combinado con la secreción de mucina. Ocasionalmente, la producción de cantidades copiosas de mucina puede dar lugar a la expansión del lóbulo y al abombamiento de las fisuras interlobulares (signo de la fisura abombada). El linfoma pulmonar puede dar lugar a áreas de consolidación únicas o múltiples de tipo masivo o, con menor frecuencia, a extensas áreas de consolidación confluentes ( Fig. 2.12 ). Las áreas de consolidación suelen contener broncogramas aéreos.

Puntos clave: Causas de la consolidación focal o multifocal del espacio aéreo

Aguda

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  Neumonía

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    Bacterias, micobacterias, hongos, virus

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    Aspiración

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  Hemorragia

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    Secundaria a enfermedades focales como bronquiectasias o carcinomas

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    Contusión (traumatismo)

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    Vasculitis

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    Infarto (tromboembolismo pulmonar)

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  Edema pulmonar

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    Edema de reexpansión

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    Disfunción del músculo papilar (edema del lóbulo superior derecho)

  • Disfunción del músculo papilar (edema del lóbulo superior derecho).
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    Redistribución del flujo sanguíneo en el tromboembolismo pulmonar grave

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    Oclusión de la vena pulmonar

Crónica

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  Neumonía

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  Neumonía eosinofílica.

• Neumonía eosinofílica
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  Neumonía organizativa

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  Neumonía lipoidea

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  Neoplasma

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    Neumonitis postobstructiva distal al carcinoma endobronquial

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    Adenocarcinoma, linfoma

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Adenocarcinoma. Imagen axial de TC de tórax sin contraste muestra consolidación pulmonar multifocal izquierda mayor que derecha con broncograma aéreo. La leve nodularidad centrilobular y en árbol (flechas) en el lóbulo inferior derecho es consistente con la diseminación aerógena del cáncer.

Linfoma linfocítico MALT pulmonar primario. Radiografía de tórax posteroanterior que muestra una consolidación focal en la zona inferior del pulmón derecho (flecha). Obsérvese la obliteración focal del borde cardíaco derecho (signo de la silueta) a nivel de la consolidación que indica un origen en el lóbulo medio.