Guinguette Marais Poitevin

La columna de este mes aborda cuestiones de codificación y reembolso relacionadas con un procedimiento realizado por muchos cirujanos generales: la colonoscopia.

Cuestiones de codificación

Mucha de la confusión con respecto a la codificación de la colonoscopia surge de la dicotomía entre colonoscopia de cribado y de diagnóstico. La colonoscopia de cribado se define como un procedimiento realizado en un individuo sin síntomas para comprobar la presencia de cáncer colorrectal o pólipos. El descubrimiento de un pólipo o un cáncer durante un examen de cribado no cambia la intención de cribado. La colonoscopia de vigilancia es un subconjunto del cribado, que se realiza con un intervalo inferior al estándar de 10 años desde la última colonoscopia (o antes, en ciertos pacientes de alto riesgo), debido a los hallazgos de cáncer o pólipos en el examen anterior. El paciente en este caso también es asintomático. A diferencia de los dos procedimientos mencionados anteriormente, una colonoscopia diagnóstica permite a los médicos evaluar los síntomas, como la anemia, el sangrado rectal, el dolor abdominal o la diarrea.

Entender la diferencia entre las colonoscopias de cribado y las de diagnóstico se ha vuelto cada vez más importante en los últimos años, especialmente después de la promulgación de la Ley de Asistencia Asequible, que obliga a las aseguradoras a pagar el coste total de los exámenes de cribado sin cobrar una franquicia o copagos a los pacientes. En consecuencia, los endoscopistas vieron un aumento en el volumen de exámenes de cribado a partir de 2011. Lamentablemente, muchos de ellos también experimentaron un aumento de las llamadas de los pacientes en relación con sus facturas.

Una colonoscopia de cribado debe notificarse con los siguientes códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª edición (CIE-10):

• Z12.11: Encuentro para el cribado de una neoplasia maligna de colon
• Z80.0: Antecedentes familiares de neoplasia maligna de órganos digestivos
• Z86.010: Antecedentes personales de pólipos colónicos

Si se encuentra un pólipo y se extirpa durante el mismo procedimiento, estos códigos deben seguir figurando como códigos de diagnóstico primario, seguidos del código CIE-10 apropiado para el pólipo: D12.0-D12.9 (neoplasia benigna del colon o del recto, según la localización).

Todos los códigos de la Terminología de Procedimiento Actual (CPT) para la colonoscopia fueron revisados para 2015.* Se introdujeron varios códigos CPT nuevos para los procedimientos de colonoscopia intervencionista, que no fueron valorados para 2015; sin embargo, todos estos códigos han sido valorados para 2016 y son reembolsados por Medicare y los planes de seguros privados. En la revisión de 2015 se hicieron varias aclaraciones, entre ellas las siguientes:

• La colonoscopia ya no se define como una endoscopia más allá de la flexura esplénica; para que se considere una colonoscopia, el examen debe llegar hasta el ciego (o hasta la anastomosis enterocólica si el ciego ha sido extirpado quirúrgicamente).
• Todos los procedimientos de colonoscopia incluyen ahora la provisión de sedación moderada.
• Las colonoscopias incompletas que no llegan a la flexión esplénica se notifican como sigmoidoscopias flexibles.
• Las colonoscopias incompletas de cribado o de diagnóstico que llegan más allá de la flexión esplénica pero no al ciego se notifican con el modificador 53. Esto permite el pago futuro de un examen repetido antes del intervalo de cribado habitual.
• Las colonoscopias terapéuticas incompletas (el alcance no llega al ciego durante un procedimiento terapéutico) se notifican con el modificador 52.

Es importante tener en cuenta que los códigos para notificar estos procedimientos difieren entre Medicare y otros pagadores. Para los pagadores que no son de Medicare, utilice las convenciones CPT. Los códigos de colonoscopia se encuentran en la sección de digestivo de CPT, códigos 45378-45398 (o códigos 44388-44408, si se realiza a través de un estoma en lugar del ano). El código CPT 45378 es el código base para una colonoscopia sin biopsia u otras intervenciones. Incluye los cepillados o lavados, si se realizan.

Si el procedimiento es un examen de cribado, se adjunta el modificador 33 (servicio preventivo). Esto indica a los pagadores que el procedimiento debe ser reembolsado sin tener en cuenta el copago o la franquicia del paciente. Este modificador también puede añadirse a las colonoscopias terapéuticas, como la 45385 (colonoscopia, con extirpación de tumor, pólipo u otra lesión mediante técnica de asa). Al utilizar este modificador y los códigos de diagnóstico adecuados, el endoscopista indica al pagador que el procedimiento de diagnóstico se realiza con fines de cribado.

El valor base del código no está sujeto a copago, pero el paciente puede tener que remitir un copago por el coste adicional del procedimiento terapéutico.

Medicare utiliza códigos del Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Salud (HCPCS) para el cribado. Para un paciente de riesgo típico, el procedimiento de cribado se comunica con el código HCPCS G0121; para un paciente de alto riesgo, se comunica con el código HCPCS G0105. Medicare tiene un modificador separado para situaciones en las que se encuentran y eliminan pólipos durante una colonoscopia de cribado. En estos casos, se utiliza el código CPT correcto (por ejemplo, 45385), pero con el modificador PT. La política de reembolso de Medicare para este tipo de casos es la misma que la de otros pagadores; sólo difiere la codificación. Cada endoscopista debe revisar las políticas de sus proveedores de seguros para estar seguro de qué sistema se utiliza, especialmente en el caso de los planes Medicare Advantage ofrecidos por las aseguradoras comerciales.

En 2015, Medicare también declaró que para los pacientes que se sometieran a una colonoscopia de cribado con sedación proporcionada por un profesional de la anestesia, el copago y el deducible no se aplicarían al cargo separado de la anestesia.

Cuestiones de reembolso

Todos los procedimientos de endoscopia tienen un valor base para el procedimiento de diagnóstico y unidades de valor relativo de trabajo (wRVUs) adicionales para procedimientos diagnósticos o terapéuticos adicionales, como biopsia, polipectomía con asa, colocación de stent, etc. Estos incrementos son consistentes entre las diferentes familias de endoscopia (esofagogastroduodenoscopia, sigmoidoscopia y colonoscopia). Cuando se realizan múltiples procedimientos, como la polipectomía con asa de una lesión y la polipectomía con biopsia de otra, en el mismo entorno, el VMR total sería el VMR base y la suma de los valores adicionales incrementales. Por ejemplo, el wRVU base para una colonoscopia diagnóstica (código CPT 45378) es de 3,36. El wRVU incremental de la biopsia en frío es de 1,02, por lo que el wRVU total de la colonoscopia con biopsia en frío con fórceps es de 4,38.

El reembolso de todos los procedimientos de colonoscopia disminuyó sustancialmente en 2016. Este descenso no fue una novedad para las personas involucradas en el proceso de valoración de la Asociación Médica Americana (AMA) o del gobierno; se venía produciendo desde 2011. Las razones de esta reducción, y el trabajo entre bastidores sobre esta cuestión, ilustran mucho sobre el proceso de codificación y valoración de los servicios médicos. Durante varios años, se había reconocido ampliamente que la colonoscopia se realizaba cada vez más con la presencia de un proveedor de anestesia. La mayoría de los procedimientos de endoscopia flexible se habían descrito y valorado originalmente con la inclusión de la sedación consciente, un término que ha quedado obsoleto y ha sido sustituido por frases como sedación ligera, sedación moderada y sedación profunda, o anestesia general.

La introducción del propofol como agente sedante cambió el enfoque de la sedación del procedimiento. Los estudios informaron de que los tiempos reales del procedimiento eran significativamente menores que los tiempos en los que se habían basado los valores relativos para la endoscopia. En parte debido a estos datos, los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS) ordenaron al Comité de Actualización de la Escala de Valor Relativo (RUC) de la AMA/Sociedad de Especialidades que revisara todos los códigos de endoscopia. El RUC devolvió todo el conjunto de códigos a CPT para que reconsiderara los códigos. Durante el periodo de tres años, se reconsideraron todos los códigos empezando por la endoscopia superior y la enteroscopia, y se creó un nuevo conjunto de códigos. Los códigos de colonoscopia se completaron por último, a tiempo para la valoración para la norma final de 2015 de los CMS.

El proceso de valoración de la endoscopia, y especialmente de la colonoscopia, se debatió en la reunión del RUC. Las sociedades de especialidades gastrointestinales (GI) que valoraron los nuevos códigos mediante el proceso de encuesta del RUC propusieron una modesta reducción del valor. El RUC en su conjunto, sin embargo, no estuvo de acuerdo y asignó reducciones de valor entre el 4 y el 23 por ciento. Antes de la norma final de 2015, las sociedades de GI, junto con el Colegio Americano de Cirujanos, la Sociedad de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos Americanos y la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto, apelaron el fallo directamente a los CMS, lo que dio lugar a un retraso adicional de un año en la revalorización. Sin embargo, los CMS finalmente estuvieron de acuerdo con la valoración de la RUC y promulgaron los nuevos valores para 2016. Como resultado, los wRVU para la colonoscopia diagnóstica, código CPT 45378, disminuyeron un 9 por ciento, de 3,69 a 3,36.

El conjunto de códigos de colonoscopia todavía incluye sedación moderada. Por lo tanto, el endoscopista no puede reportar un código adicional para la supervisión de la sedación moderada (99143-99150) o la anestesia (00740 o 00810). Un segundo médico, distinto del que realiza el procedimiento, puede informar de los códigos de sedación moderada o anestesia si proporciona este servicio.

En este momento, el endoscopista no está obligado a informar de un servicio reducido (modificador 52) en esta situación. Sin embargo, esta política puede cambiar en el futuro, o puede producirse una mayor devaluación de los procedimientos de endoscopia base si se elimina el trabajo de sedación de la valoración actual.

Caso de ejemplo

Un paciente de 50 años sin antecedentes familiares ni personales acude a una colonoscopia de cribado, en la que se encuentran tres pólipos: se extrae un pólipo de 10 mm del ciego mediante técnica de snare tras inyección de suero fisiológico para «levantar» el pólipo, se extrae un pólipo de 5 mm del colon descendente mediante pinzas de biopsia en frío, y se extrae un pólipo de 5 mm del recto mediante pinzas de biopsia en frío. El procedimiento se realiza con una enfermera anestesista certificada (CRNA) que proporciona una sedación moderada.

Diagnósticos

• Z12.11: Encuentro para la detección de una neoplasia maligna del colon (nota: es importante que el código Z aparezca en primer lugar)
• D12.0: Neoplasia benigna del ciego
• D12.4: Neoplasia benigna del colon descendente
• D12.8: Neoplasia benigna del recto

Procedimientos

• 45385-33: Colonoscopia con polipectomía de asa; modificador para indicar procedimiento de cribado preventivo.
• 45380-59: Colonoscopia con biopsia, única o múltiple; modificador para indicar procedimientos distintos. Nota: informe sólo una vez, incluso si se extraen múltiples pólipos con la misma técnica.
• 45381-51: Colonoscopia con inyección submucosa (cualquier sustancia); modificador para indicar procedimientos múltiples en el mismo entorno.
• El CRNA informa 99149-33: Servicios de sedación moderada, proporcionados por un médico distinto del que realiza el servicio de diagnóstico; modificador para indicar procedimiento de cribado preventivo.

Reembolso

• Al endoscopista se le reembolsarán 4,67 wRVU por la colonoscopia con asa + 0,3 wRVU por la inyección submucosa + 1,02 wRVU por las polipectomías de biopsia, para un total de 5,99 wRVU. El reembolso total también incluye la RVU de gastos de la práctica y la RVU de responsabilidad; la suma se multiplica por un factor de conversión determinado por el pagador.
• La CRNA será reembolsada a una tarifa determinada por el pagador, ya que a la sedación moderada no se le ha asignado un valor relativo.
• El paciente estaría exento de un copago por el valor de la colonoscopia de cribado (3,36 wRVU) y la sedación. El paciente sería responsable de un copago por los 2,63 wRVU adicionales de los procedimientos terapéuticos.