El diagnóstico del queratocono se basa en el adelgazamiento de la córnea en el vértice del cono (encontrado en el examen con lámpara de hendidura) y en la evaluación topográfica y queratométrica de la curvatura de la córnea. El queratocono suele afectar a niños y adultos jóvenes. Este estiramiento o abultamiento de la córnea tiende a progresar, pero el ritmo al que lo hace varía. Suele afectar a ambos ojos, pero a veces un ojo puede estar más afectado mientras el otro muestra muy pocos signos de la enfermedad.
La primera línea de tratamiento suele ser con lentes de contacto rígidas, aunque algunas personas con queratocono temprano pueden usar gafas o lentes de contacto blandas. La buena visión en los pacientes con queratocono puede ser difícil de mantener, ya que la enfermedad progresa y la tolerancia a las lentes de contacto varía. A medida que la enfermedad avanza, las gafas o las lentes de contacto pueden no ser suficientes para corregir la agudeza visual. La queratoplastia lamelar o la queratoplastia penetrante pueden ser necesarias para las formas progresivas graves de la enfermedad.
Recientemente, el cross-linking de colágeno corneal ha surgido como una técnica prometedora para detener la progresión del queratocono.
¿Qué es el cross-linking de colágeno?
Desarrollado por primera vez en Alemania en 1998 y mejorado progresivamente desde entonces, el entrecruzamiento de colágeno corneal (C3R o UV-X) utiliza luz ultravioleta y gotas oftálmicas de riboflavina (vitamina B2) para endurecer la córnea. Funciona mediante la reticulación de las fibras proteínicas de la córnea entre sí y dentro de ellas. Este procedimiento se ha utilizado en las primeras fases del queratocono como forma de detener la progresión de la enfermedad. La reticulación del colágeno imita la rigidez de la córnea que se produce de forma natural con el envejecimiento. Esta es la razón por la que el queratocono no suele progresar en personas de 50 años o más.
¿En qué consiste el procedimiento?
El procedimiento se realiza de forma ambulatoria bajo gotas de anestesia tópica. Se coloca un micro clip en el párpado para mantener el ojo abierto durante el procedimiento. El epitelio se abre primero con una espátula roma para permitir la penetración de la riboflavina en el tejido corneal. Se aplican frecuentemente gotas de riboflavina en la superficie corneal mientras la córnea se expone a 30 minutos de radiación ultravioleta-A. Al final del procedimiento se coloca una lente de contacto de venda blanda en el ojo.
¿Qué ocurre después del procedimiento?
Se recetan gotas para los ojos después del tratamiento.
La lente de contacto blanda se mantiene en el ojo hasta que la superficie del ojo se haya curado (normalmente de 5 a 7 días). El ojo está arenoso, rojo y sensible a la luz durante varios días después. Las molestias empeoran al segundo día, con una mejora gradual a partir de entonces.
La visión es borrosa al principio mientras las células de la superficie del ojo se curan y mientras se utilizan las gotas dilatadoras de la pupila para reconfortar el ojo. En las primeras semanas, la córnea suele estar hinchada, lo que contribuye a reducir la visión. Sin embargo, la visión suele seguir mejorando lentamente durante varios meses después del tratamiento.
¿Cuáles son los beneficios del cross-linking corneal y cómo funciona?
El cross-linking de colágeno es el único tratamiento actualmente disponible para detener la progresión del queratocono. Se realiza en todo el mundo desde hace 8 años, y en los últimos 3 años ha sido aprobado internacionalmente en los países de la Unión Europea y en toda la región de Asia-Pacífico. Se espera la aprobación en los Estados Unidos. Detener la progresión del queratocono es el beneficio crucial del cross-linking de colágeno. Su principal objetivo es estabilizar el queratocono, no necesariamente mejorar la visión.
La mayoría de los estudios han informado de una estabilización del proceso de la enfermedad del queratocono en comparación con el estado anterior al tratamiento y esto puede durar de 2 a 6 años. Las pruebas indican que 12 meses después del procedimiento la curvatura corneal disminuye una media de 1,5 dioptrías en el 100% de los ojos queratocónicos que han sido tratados, en comparación con un aumento progresivo de la curvatura de 1,3 dioptrías en los ojos que no han sido tratados. Estos datos proporcionan pruebas convincentes de que el tratamiento es eficaz.
Alrededor de la mitad de los ojos que se han sometido a cross-linking también consiguen mejorar su visión corregida. En hasta el 60% de los pacientes se observa una mejora de la mejor visión corregida con gafas de al menos 1 línea en la tabla de visión de Snellen. En algunos pacientes, la visión no corregida ha mejorado en 3 líneas. En el resto de los pacientes, no se logró ninguna mejora de la visión.
El cross-linking corneal también es útil para la ectasia de la córnea tras el LASIK, la cirugía, para la degeneración marginal pelúcida y otros trastornos ectásicos de la córnea.
Los pacientes con queratocono que no pueden usar lentes de contacto también pueden beneficiarse de la reticulación de colágeno temprana para estabilizar el queratocono.
¿Cuáles son los riesgos del procedimiento?
Las complicaciones graves asociadas al cross-linking corneal son poco frecuentes (probablemente del orden del 1 – 2% de los casos). Es importante que los pacientes tengan suficiente información sobre las posibles complicaciones para sopesar plenamente los riesgos y beneficios del procedimiento. Los principales riesgos asociados al cross-linking corneal son:
Infección corneal: En casos anecdóticos se han notificado infecciones inusuales, que no responden a los colirios antibióticos postoperatorios estándar. Se ha notificado la reactivación del virus del herpes simple en la córnea tras el entrecruzamiento corneal, de forma similar a los casos que se producen tras la cirugía LASIK. Una infección corneal grave puede causar una distorsión visual permanente debido a la cicatrización de la córnea. En ese caso puede ser necesario un trasplante de córnea.
Inflamación de la córnea y (muy raramente) fusión de la córnea: Esto se ha notificado en casos anecdóticos y normalmente se resuelve con el tratamiento.
Hay neblina corneal: Esto provoca un «efecto fantasma» visual, resplandores y halos, y desenfoque, especialmente con luz tenue. Se produce hasta en un 11% de los casos en los primeros 3 meses del postoperatorio. Generalmente se resuelve después de 1 a 2 meses, y no se ha reportado más allá de 12 meses.
Necesidad de repetir el tratamiento de cross-linking: Puede ser necesario más de un tratamiento de cross-linking, si se comprueba que el queratocono está progresando.
Daños en el endotelio corneal, el cristalino y la retina: Si la córnea central tiene un grosor inferior a 400 µm, existe un riesgo teórico de que se dañe el endotelio corneal (se trata de una delicada capa de células que recubre la parte posterior de la córnea y que es vital para la claridad de la córnea; las células endoteliales de la córnea bombean continuamente líquido fuera de la córnea para mantener su claridad y evitar una córnea encharcada o engrosada). También existe un posible riesgo de que las estructuras intraoculares, como el cristalino y la retina, resulten dañadas por la radiación ultravioleta. Los colirios de riboflavina absorben por sí mismos la luz UV y protegen así el endotelio y las estructuras intraoculares. Las gotas oftálmicas hipotónicas se utilizan para hinchar la córnea si ésta es más fina de 400µm, y así evitar posibles daños en el endotelio corneal. Hasta ahora no se ha informado de daños endoteliales o en el cristalino o la retina tras el cross-linking corneal. La exposición total a los rayos UV del ojo durante el entrecruzamiento es similar a la de un día de caminata por la montaña.
Erosiones corneales recurrentes (pueden causar dolor o pinchazos) Existe un riesgo teórico de que se produzca una erosión corneal recurrente, ya que las células epiteliales de la superficie de la córnea se desprenden y desgastan durante el procedimiento de cross-linking. El epitelio normalmente se cura en 3 a 7 días, pero si la unión entre el epitelio superficial y el estroma corneal subyacente es débil, las células epiteliales no se adherirán correctamente y se producirá un defecto epitelial. En consecuencia, puede haber ligeros síntomas de pinchazos durante varios meses. Estas erosiones suelen resolverse con el uso de un gel lubricante para los ojos y una pomada a la hora de acostarse.
Cicatrización de la córnea o aumento del astigmatismo corneal: Existe un riesgo teórico de que se produzcan cicatrices en la córnea o un aumento del astigmatismo corneal tras el tratamiento (independientemente de cualquier infección). Esto puede causar una distorsión visual permanente que puede requerir un trasplante de córnea.
Los aspectos prácticos del tratamiento:
El cross-linking de colágeno es un procedimiento de un día, realizado bajo anestesia tópica. El procedimiento dura al menos 1 hora por ojo.
Sería una buena idea que trajera un IPod u otro equipo de audio con auriculares para mantenerse relajado y cómodo mientras espera a que se complete el procedimiento.
No es necesario que pase la noche en el hospital después de la cirugía.
Los analgésicos orales regulares, las compresas frías sobre los ojos y las gotas oculares frías ayudarán a controlar el dolor en los primeros días.
Los ojos serán sensibles a la luz durante varios días.
Será seguro reanudar el uso de lentes de contacto RGP una vez que el epitelio haya sanado.
Después del tratamiento:
La recuperación visual después del cross-linking corneal puede ser lenta; su visión puede ser borrosa durante varias semanas.
Deberá tomarse al menos 5 días de baja laboral tras el procedimiento. No dañará el ojo si lo utiliza poco después de la cirugía, pero mantener el ojo cerrado fomentará su curación.
Las fluctuaciones en su visión pueden dar lugar a leves dolores de cabeza.
Es poco probable que el polvo dañe el ojo, pero puede ser irritante, y debe evitarse durante 2 semanas después de la cirugía. Si le entra polvo, suciedad o una pestaña en el ojo, lávelos con un colirio.
Utilice gafas de sol para mayor comodidad y protección durante al menos 6 meses, especialmente cuando esté al aire libre.
No se frote los ojos después de la intervención; frotarse el ojo puede provocar la progresión del queratocono y debe evitarse en cualquier circunstancia.
Ponga una gota de lágrima artificial en el ojo si siente picor o irritación.
Otras limitaciones en su actividad durante la primera semana incluyen correr, hacer ejercicios aeróbicos o de gimnasio (en caso de lesión o de que el sudor entre en los ojos).
No utilice maquillaje para los ojos durante una semana después de la cirugía.
Intente que no le entre agua o champú en los ojos en la ducha o al lavarse la cara (pásese muy suavemente con la toalla si lo hace).
También se aconseja encarecidamente que no realice ningún vuelo de larga distancia durante la primera semana.
Durante las primeras 2 a 4 semanas no debe nadar en agua clorada, ni jugar al rugby o a deportes de contacto (boxeo, kick-boxing) en los que pueda haber un golpe directo en el ojo. Las piscinas con cloro pueden irritar los ojos y las piscinas públicas suelen estar contaminadas. Use gafas cuando nade.
Puede jugar al golf, al tenis, al bádminton, etc. después de una semana. El buceo puede reanudarse después de un mes.
Puede conducir una vez que pueda leer una matrícula a 25 metros. Si tiene dudas, su oftalmólogo se asegurará de que su visión es adecuada para conducir. Conducir con buena visión en un solo ojo es legal, pero evidentemente debe tener precaución hasta que se sienta seguro; empiece conduciendo distancias cortas de día en entornos conocidos.
Es importante que se ponga en contacto con su oftalmólogo si experimenta dolor intenso, aumento (en lugar de disminución) del enrojecimiento del ojo o empeoramiento progresivo (en lugar de mejora) de la visión después de la cirugía.