La adopción de sistemas de cuidado de la salud basados en el valor y de pago prospectivo está alterando la forma en que los médicos y los hospitales brindan atención a las personas. Los nuevos programas basados en el valor hacen hincapié en un enfoque de red orientado al equipo para la gestión de la atención al paciente que implica el intercambio responsable de los datos del paciente, de modo que la atención se coordine. La adopción de tecnología sanitaria, como los sistemas de historiales médicos electrónicos, crea una visión informática del sistema, de modo que los resultados pueden medirse fácilmente. En los modelos de atención sanitaria basados en el valor, la atención primaria, la atención de agudos y la atención especializada, se unen en un enfoque de grupo coordinado, dirigido por el médico de cabecera del paciente, que dirige el equipo de atención del paciente.
Los médicos dependen del acceso compartido a los datos de la historia clínica electrónica (HCE) entre todos los miembros del equipo de atención coordinada. Las herramientas de HCE deben tener información precisa, basada en la evidencia y codificada correctamente, para que los proveedores puedan ver las notas de los encuentros, los resultados de las pruebas y los procedimientos realizados por otros miembros del equipo. El intercambio ubicuo de datos clave del programa, con un enfoque en la privacidad del paciente, tiene el potencial de reducir la atención innecesaria y los costos asociados con la prestación de atención.
Las organizaciones de atención responsable (ACO) son modelos de atención centrados en el paciente dentro de los cuales el paciente y los proveedores forman una asociación comercial en las decisiones de atención coordinada, incluyendo el intercambio de contenido de datos entre los miembros del equipo para beneficiar a toda la población de pacientes. Las ACO fueron diseñadas principalmente por los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS) del gobierno para dar cuenta y ofrecer una atención médica de alta calidad a los pacientes de Medicare. Para que una ACO reciba un reembolso basado en el valor, los CMS promueven que los pacientes, los médicos, los hospitales y otros proveedores trabajen juntos para ofrecer la mejor atención posible al menor coste. En algunos modelos, los proveedores pueden compartir tanto el riesgo como la recompensa con términos de ahorro de incentivos para mejorar las tasas de readmisión, la calidad de la atención y los resultados de salud de los pacientes, al tiempo que disminuyen los costes.
Esta política de pago por rendimiento de los CMS difiere del enfoque tradicional de pago por servicio, en el que los proveedores individuales pueden beneficiarse aumentando la cantidad de servicios de atención sanitaria, independientemente de si los resultados del paciente fueron buenos o malos. En los mejores modelos de atención basados en el valor, los pagadores y los proveedores comparten las noticias clínicas y los datos de las reclamaciones de seguros. El intercambio de datos de análisis sanitario en un enfoque de pago por rendimiento de los CMS mejora las métricas críticas de salud de la población, como los reingresos hospitalarios, el compromiso de los pacientes y el gasto en servicios innecesarios, lo que permite un reembolso preciso basado en el valor que los CMS pueden reembolsar bien.
Con el cambio de la atención tradicional de pago por servicio a la atención basada en el valor, los CMS han llegado a la conclusión de que los costes sanitarios a largo plazo comenzarán a reducirse, al tiempo que ayudarán a los pacientes a aprender a llevar vidas más saludables y productivas. A medida que el panorama sanitario sigue evolucionando y la adopción de los modelos de atención basados en el valor de los CMS aumenta, los proveedores deben convertirse en mejores gestores de las poblaciones de pacientes.
Para ayudar en la transición a los modelos de pago basados en el valor, muchos médicos, codificadores y organizaciones sanitarias están optando por integrar sistemas de software especializados centrados en el paciente en sus HCE para ayudar a buscar y capturar todas las condiciones adecuadas de cada paciente en su población. Algunas de las mejores plataformas de codificación de ajuste de riesgos de HCC pueden sintetizar los medios de la historia clínica utilizando inteligencia artificial en la atención sanitaria como el aprendizaje automático médico y asociar rápidamente las pruebas para mejorar la precisión de la codificación antes incluso de que se envíe la reclamación. Sólo con una documentación precisa y basada en la evidencia de la enfermedad y las condiciones crónicas se pueden asignar reembolsos justos de CMS de atención basada en el valor a los proveedores.