Guinguette Marais Poitevin

Presentación del paciente

Un varón de 6 meses acudió a urgencias con antecedentes de haberse caído de los brazos de su madre sobre la cama. El bebé lloró y la madre lo colocó en la cuna porque era la hora de su siesta. Aproximadamente una hora más tarde, el bebé lloraba, había vomitado y la madre sentía que estaba aletargado. La evaluación radiológica mostró hematomas subdurales agudos frontales e interhemisféricos y el bebé fue trasladado a un hospital infantil regional para recibir atención neuroquirúrgica. Los antecedentes médicos revelaron un parto vaginal espontáneo, normal y a término, sin complicaciones. La paciente había recibido los cuidados y las vacunas habituales. Los antecedentes familiares eran negativos en cuanto a anomalías neurológicas o congénitas. No se informó de muertes tempranas o inexplicables ni de abortos espontáneos en las familias.

El examen físico pertinente mostró signos vitales normales. El peso era del 10%, el perímetro cefálico del 95% y la longitud del 25%. El bebé tenía un llanto irritado. La fontanela anterior estaba abombada. Había hematomas por los intentos de colocación de catéteres intravenosos, pero ningún otro hematoma. El resto de la exploración fue normal. El examen fue negativo, incluyendo análisis de trauma, análisis de drogas en orina y estudios capilares, estudios de hemorragia, ácidos orgánicos en orina y estudio del esqueleto. El oftalmólogo encontró hemorragias retinianas bilaterales superficiales y profundas que eran demasiado numerosas para contarlas y que cubrían la mayor parte de las retinas. Durante el curso clínico del paciente se le administró medicación antiepiléptica y no tuvo ninguna convulsión. Junto con el equipo de los servicios de protección de la infancia, los médicos del hospital informaron del niño al Departamento de Servicios Familiares como altamente sospechoso para un diagnóstico de traumatismo no accidental. Los investigadores estuvieron de acuerdo y el niño fue dado de alta a una familia de acogida después de dos semanas de seguimiento en el hospital para estabilizar las hemorragias subdurales. El niño debía seguir con la neurocirugía en 2 semanas.

Figura 88 – La imagen axial de una tomografía computarizada no mejorada del cerebro demuestra hematomas subdurales agudos frontales e interhemisféricos de alta densidad. Hay una leve inflamación asociada del hemisferio cerebral derecho.

Discusión
El síndrome del bebé sacudido (SBS) es una forma de lesión craneal no accidental (NAHI) que ocurre cuando alguien sacude violentamente a un niño. Puede provocar lesiones cerebrales, oculares y/o esqueléticas. La supervivencia a largo plazo es escasa, con problemas cognitivos/conductuales, deterioro cognitivo, parálisis cerebral y/o epilepsia como problemas comunes. En un informe, el 19% de los niños murieron como resultado directo del SBS y sólo el 22% no tenía secuelas al ser dados de alta. El SBS puede diagnosticarse erróneamente sobre todo si es menos grave, no presenta hematomas externos (21% de los casos) y no hay antecedentes de maltrato previo (40%).

El SBS se presenta a menudo en la infancia, pero en la literatura puede ocurrir en niños de hasta 8 años. Un examen oftalmológico incompleto puede subestimar la presencia y/o la extensión de las hemorragias retinianas (HR). Se necesita un examen completo de toda la retina para una evaluación adecuada, lo que suele significar por parte de un oftalmólogo.

Punto de aprendizaje
Togioka afirma que «aunque la presencia de HR no confirma el diagnóstico de SBS. Los SR son comunes en los niños maltratados y excesivamente raros en los casos de lesiones accidentales en la cabeza.»

La presencia de RH es mucho más común en el NAHI (53-80%) que en el AHI (traumatismo craneal accidental, 0-10%). La AHI que lleva asociada la RH suele ser de fuerza importante (por ejemplo, accidente de tráfico). Las caídas cortas (< 4 pies) son extremadamente improbables de causar RH. En un estudio de 287 niños, ningún niño que tuvo una caída accidental < de 4 pies tuvo SR, mientras que el 25% de los que tuvieron una caída en el grupo de los maltratados tuvieron SR.

Anatomía
Los RH en forma de llama son la forma más común de RH que se observa en el SBS. Los SR parecen comenzar generalmente más centralmente y superficialmente dentro de la retina y luego se extienden más periféricamente y más profundamente con una cantidad creciente de fuerza/trauma. Los estudios han demostrado que las HR periféricas se observan en el 27% de los casos de NAHI y en el 0% de los casos de AHI. Pueden observarse hemorragias retinianas unilaterales en las HNA (14-21%). Las RH bilaterales se encuentran en el 58-100% con NAHI y en sólo el 1,5% de los traumatismos craneoencefálicos accidentales. Se ha relacionado otra patología oftalmológica con la NAHI, incluyendo hemorragias en otras partes del ojo, pliegues retinianos, pliegues maculares y manchas de Roth.

Otras enfermedades que pueden causar RH incluyen:

• Aciduria glutárica tipo 1
• Enfermedad hemorrágica del recién nacido
• Hermansky-Pudlak
• Osteogénesis imperfecta
• Deficiencia de proteína C (homocigota) y otras coagulopatías
• Síndrome de Person

Los datos muestran que la emesis forzada, la tos fuerte, las convulsiones y las compresiones torácicas prolongadas básicamente no causan los RH observados en el SBS. Los RH pueden observarse después del nacimiento en hasta un 30-40% de los partos, pero la mayoría se resuelven en 3-9 días después del nacimiento.
Aunque se pueden hipotetizar explicaciones alternativas para los RH, Moran señaló que «no existe ninguna enfermedad o condición que imite completamente el cuadro diagnóstico completo del SBS».»

Preguntas para profundizar en el debate
1. ¿Cuáles son algunas de las presentaciones clínicas del traumatismo no accidental?
2. ¿Cuáles son las leyes locales relativas a la notificación obligatoria de la sospecha de traumatismo no accidental?
3. ¿Qué tipos de pruebas deben incluirse en una evaluación de sospecha de traumatismo no accidental?

Casos relacionados

Enfermedad: Maltrato infantil | Traumatismos craneales y cerebrales | Enfermedades oculares
Síntoma/Presentación: Abuso y Negligencia Infantil y Abuso Sexual | Llanto y Cólicos | Cambios en el Estado Mental | Vómitos
Especialidad: Abuso y Negligencia Infantil | Medicina de Emergencia | Neurología / Neurocirugía | Oftalmología | Radiología / Medicina Nuclear / Oncología Radioterápica
Edad: Lactante

Para saber más
Para ver artículos de revisión pediátrica sobre este tema del año pasado consulte PubMed.

Puede encontrar información de medicina basada en la evidencia sobre este tema en SearchingPediatrics.com, el National Guideline Clearinghouse y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas.

Puede encontrar recetas de información para pacientes en MedlinePlus para este tema: Child Abuse

Para ver artículos de actualidad sobre este tema consulte Google News.

Para ver imágenes relacionadas con este tema consulte Google Images.

Makoroff K. Child Abuse Identification Toolkit for Professionals. Cincinnati Children’s Hospital.
Disponible en Internet en http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/c/child-abuse/tools/retinal-hemorrhage.htm (citado el 8/5/10).

Moran KT. Conferencia nacional australiana sobre el síndrome del bebé sacudido. Med J Aust. 2002 Apr 1;176(7):310-1.

Reece RM, Sege R. Childhood Head Injuries: Accidental o infligido. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154:11-15.

Togioka BM, et.al. Hemorragias retinales y síndrome del bebé sacudido: una revisión basada en la evidencia. J Emerg Med. 2009 Jul;37(1):98-106.

Competencias del ACGME destacadas por el caso

• Atención al paciente
  1. Al interactuar con los pacientes y sus familias, el profesional sanitario se comunica de forma efectiva y demuestra comportamientos de cuidado y respeto.
  2. Se recoge información esencial y precisa sobre los pacientes.
  3. Se toman decisiones informadas sobre las intervenciones diagnósticas y terapéuticas basadas en la información y las preferencias del paciente, en la evidencia científica actualizada y en el juicio clínico.
  4. Se desarrollan y llevan a cabo planes de manejo del paciente.
  7. Se realizan de forma competente todos los procedimientos médicos e invasivos considerados esenciales para el área de práctica.
  8. Se prestan servicios de atención sanitaria dirigidos a prevenir problemas de salud o a mantener la salud.
  9. Se proporciona una atención centrada en el paciente mediante la colaboración con los profesionales de la salud, incluidos los de otras disciplinas.
• Conocimientos médicos
  10. Se demuestra un enfoque de pensamiento investigador y analítico de la situación clínica.
  11. Se conocen y aplican las ciencias básicas y de apoyo clínico adecuadas a su disciplina.
• Aprendizaje y mejora basados en la práctica
  13. Se obtiene y utiliza información sobre otras poblaciones de pacientes, especialmente la población más amplia de la que se extrae este paciente.
• Habilidades interpersonales y de comunicación
  19. El profesional sanitario trabaja eficazmente con otros como miembro o líder de un equipo sanitario u otro grupo profesional.
• Profesionalidad
  20. Se demuestra respeto, compasión e integridad; una capacidad de respuesta a las necesidades de los pacientes y de la sociedad que supera el interés propio; responsabilidad ante los pacientes, la sociedad y la profesión; y un compromiso con la excelencia y el desarrollo profesional continuo.
  22. Se demuestra sensibilidad y capacidad de respuesta a la cultura, la edad, el género y las discapacidades de los pacientes.

  Autor

  Donna M. D’Alessandro, MD
  Profesora de Pediatría, Hospital Infantil de la Universidad de Iowa

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