Un dispositivo de RCP mecánica en una unidad móvil de cuidados intensivos del Magen David Adom en Israel. Foto de Oren Wacht.
La RCP de alta calidad es una de las pocas intervenciones que han demostrado mejorar la supervivencia neurológicamente intacta tras una parada cardíaca. Los componentes de la RCP de alta calidad incluyen la fracción de compresión (la cantidad de tiempo que se administran las compresiones dividida por el tiempo total del intento de reanimación), la profundidad de las compresiones, la frecuencia de las compresiones, el retroceso (que permite la expansión torácica completa después de cada compresión) y las pausas peri-shock (pausas en las compresiones antes y después de la desfibrilación).
Las directrices de la American Heart Association (AHA) para la atención cardiaca de emergencia (ECC) destacan la importancia de rotar a los reanimadores (cambiar la persona que administra las compresiones) cada dos minutos. Realizar compresiones torácicas de alta calidad requiere un esfuerzo físico y mental considerable, especialmente si la reanimación se prolonga durante más de unos minutos. En el entorno prehospitalario, el número limitado de proveedores aumenta el estrés y el esfuerzo físico.
Para reducir la fatiga física y mental del personal y simplificar la gestión de la RCP, los dispositivos de compresión mecánica (RCPm) parecen una solución ideal para proporcionar compresiones de alta calidad. En este artículo se analizan las pruebas científicas sobre el uso rutinario de la RCPm y se sugieren directrices para la adopción de dispositivos de RCPm por parte de los sistemas de emergencias.
Los dispositivos de RCPm no son nuevos; se introdujeron en la década de 1960 utilizando un mecanismo basado en un pistón. Durante las siguientes décadas, se inventaron desarrollos como la RCP con chaleco y las bandas de distribución de carga.1
Aunque la AHA no recomienda su uso rutinario mientras se realiza la RCP (Clase 2b), los dispositivos de RCPm se han vuelto más comunes entre los proveedores de los SME en los últimos años. Esta observación plantea la siguiente pregunta: ¿Por qué se populariza cualquier dispositivo médico? Las razones pueden ser: el impulso natural de utilizar tecnología nueva y mejorada, el deseo de obtener mejores resultados para los pacientes, la facilidad de uso para los profesionales sanitarios y las ventas impulsadas por la industria. Aunque la realización de la RCP en una ambulancia en movimiento no suele ser recomendable, la seguridad de la tripulación puede dictar el uso de dispositivos de RCPm.
Para evaluar las posibles ventajas de los dispositivos de RCPm, es necesario tener una comprensión básica de los objetivos de la RCP. En el ámbito prehospitalario, los proveedores generalmente desconocen los resultados de los pacientes que reaniman y llevan al hospital. Dado que la definición de éxito de la RCP no es el retorno de la circulación espontánea (ROSC), sino la supervivencia neurológica intacta hasta el alta hospitalaria (con una categoría de rendimiento cerebral de 1 o 2), los profesionales prehospitalarios a menudo no son conscientes de sus éxitos. También es importante tener en cuenta que la mayoría de los pacientes con RCE mueren después de llegar al hospital.
Históricamente, algunas intervenciones que han demostrado aumentar las tasas de RCE también disminuyen las tasas de supervivencia neurológica intacta (por ejemplo, altas dosis de epinefrina). En consecuencia, el uso de la RCE prehospitalaria como medida de resultados no abarca los resultados a largo plazo de las intervenciones sobre el terreno.2
La definición de reanimación exitosa no es la RCE, sino la supervivencia neurológicamente intacta hasta el alta hospitalaria. No podemos saber esto sobre el terreno.
Las dos intervenciones más importantes en la atención a la parada cardíaca son la RCP de alta calidad con mínimas interrupciones y la desfibrilación temprana.
Las directrices de RCP de la AHA de 2015 recomendaron una tasa de compresión de 100-120 por minuto a una profundidad de 2 a 2,4 pulgadas, permitiendo un retroceso completo y minimizando las pausas. El manejo de un paciente en parada cardíaca es un acontecimiento angustioso incluso para los profesionales experimentados. Un método que permite a los reanimadores reducir el estrés cognitivo y la fatiga es el uso de dispositivos de RCPm.
En teoría, los dispositivos de RCPm realizan compresiones a un ritmo y profundidad fijos; la máquina no se cansa mientras realiza compresiones «perfectas». El uso de los dispositivos mCPR garantiza unas «compresiones de alta calidad» continuas sin necesidad de girar continuamente a la persona que realiza las compresiones. Teóricamente es la solución perfecta, pero ¿qué nos muestra la ciencia?
En 2016, Buckler DG et al. analizaron 80.681casos de paro cardíaco y descubrieron que la supervivencia hasta el alta hospitalaria y la supervivencia neurológicamente favorable eran mayores en los pacientes que no recibían RCPm (9.5% frente al 5,6%,P<0,0001 para la supervivencia neurológicamente favorable).1
Una revisión metódica y un metaanálisis anteriores examinaron cinco estudios clínicos aleatorios que incluían a más de 10.000 pacientes que sufrieron una parada cardíaca fuera del hospital (OHCA) (Gates2015). Los investigadores concluyeron que no hay diferencias en la RCE, la supervivencia hasta el alta o la supervivencia con buenos resultados neurológicos cuando se utilizan dispositivos de RCPm en comparación con la RCP manual.
En su revisión, Ong ME et al.3 y Newberry Ret al.4 encontraron que no hay pruebas suficientes para apoyar o negar el uso de dispositivos de RCP mecánica para la parada cardíaca fuera del hospital o durante el transporte en ambulancia. Existen testimonios de baja calidad sobre la mejora de la consistencia de la RCP mecánica y la reducción de las interferencias con las compresiones torácicas, pero no hay pruebas de que los dispositivos de RCP mecánica mejoren la supervivencia. Deberíamos tener en cuenta la posibilidad de que ocurra lo contrario, y que estos dispositivos puedan perjudicar el resultado neurológico.
Gates S et al.5 examinaron el uso de la RCPm LUCAS-2 en comparación con la RCP manual entre 4.471 pacientes que sufrieron una parada cardíaca fuera del hospital. Se asignó al azar el tratamiento del SME utilizando cualquiera de los dos tipos de RCP. Los resultados no demostraron una mejora en la supervivencia a 30 días utilizando el LUCAS-2 en comparación con las compresiones manuales.
En otra revisión metódica de los estudios que evalúan la eficacia de las compresiones torácicas mecánicas, Gate S et al.6 incluyeron ensayos controlados aleatorios y ensayos agrupados aleatorios que comparaban la compresión torácica mecánica (utilizando un dispositivo AutoPulse, LUCAS-2 o LUCASdevice) con las compresiones torácicas manuales para pacientes adultos tras una parada cardíaca. Los resultados no revelaron que los dispositivos de compresión torácica mecánica fueran preferibles a las compresiones torácicas manuales cuando se utilizaron durante la RCP tras una PCE.
Entonces, ¿cuándo sugiere la ciencia que utilicemos los dispositivos de RCP?
Cuando no es posible realizar compresiones de calidad en circunstancias específicas (disponibilidad limitada del reanimador, RCP prolongada, parada cardíaca hipotérmica, durante el transporte en ambulancia, en la sala de angiografía, durante la preparación para la RCP extracorpórea), el uso de dispositivos mecánicos puede ser una estrategia razonable. Al utilizar dispositivos de RCPm, los médicos deben asegurarse de que el dispositivo se despliegue en la posición correcta y con una interrupción mínima de las compresiones torácicas.7,8,9
¿Por qué no estamos viendo mejores resultados con los dispositivos de RCPm? ¿Por qué no hay más pacientes que sobreviven intactos desde el punto de vista neurológico cuando utilizamos máquinas que realizan una RCP perfecta?
La explicación más razonable es que los reanimadores subestiman el tiempo necesario para colocar el dispositivo en el paciente, lo que da lugar a importantes pausas en la RCP. Hay pruebas de que la formación del equipo antes del incidente puede reducir la pausa necesaria para utilizar el dispositivo.
Algunos estudios de casos e investigaciones post mortem sugieren que los dispositivos de RCPm causan lesiones físicas como daños en la caja torácica y contusiones pulmonares y cardíacas que son perjudiciales para la supervivencia.10, 11
Otro fenómeno conocido de algunos dispositivos de RCPm es su tendencia a «desplazar» el foco de su compresión hacia el abdomen durante un uso prolongado.
Muchos proveedores prehospitalarios también están familiarizados con el fenómeno de la hemoptisis después de desplegar un dispositivo de RCPm. Aunque sólo se ha descrito en estudios de casos, la presencia de sangre en las vías respiratorias puede ser indicativa de daños en los órganos internos y posiblemente afectar a las ventilaciones.
Cuando el transporte de un paciente en parada cardíaca puede estar indicado:
Aunque las directrices de la AHA sugieren utilizar la regla de terminación de la reanimación (TOR) para evitar transportes innecesarios, ya que pueden ser peligrosos y costosos, existen algunas indicaciones muy específicas para el transporte de pacientes en parada cardíaca.12 El uso de un dispositivo de RCPm durante el transporte es más seguro para la tripulación y no interrumpe las compresiones. Dos indicaciones relativamente nuevas para el transporte de pacientes como parte de un «paquete de tratamiento» son:
1) ICP para la FV refractaria: un paciente en FV que no responde al tratamiento prehospitalario (desfibrilación, RCP, fármacos) y permanece en FV. La ICP intrahospitalaria puede revertir potencialmente la FV refractaria. Este tipo de intervención requiere un enfoque sistémico con una sincronización bien coreografiada entre los SEM y los hospitales. En este caso, la RCPm se utiliza tanto en el transporte como en el hospital durante la ICP.13
2) Transportar a un paciente con una causa de muerte potencialmente reversible a un centro capaz de iniciar la ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea). La ECMO (que puede establecerse de forma prehospitalaria utilizando un equipo especializado) es muy técnica y costosa, pero puede beneficiar a un grupo selecto de pacientes cuando se combina con un tratamiento específico de la temperatura.14
Conclusiones
Los dispositivos de RCPM están siendo utilizados actualmente por muchas agencias del SEM.
A falta de pruebas publicadas sobre su eficacia, la decisión de utilizar la RCP mecánica puede verse afectada por consideraciones del sistema, como el número de reanimadores y/o los largos tiempos de evacuación. El coste de los dispositivos de RCPm también es un factor a tener en cuenta, sobre todo si se desea su adopción en todo el sistema. En los sistemas del SME que permiten o fomentan el transporte con la RCP en curso, la utilización de la RCPm podría mejorar la seguridad de la tripulación. Por último, los dispositivos de RCPm garantizan la profundidad y la frecuencia de las compresiones, así como el control de las pausas. Alternativamente, la retroalimentación de la RCP puede tener la capacidad de proporcionar garantías similares.
Las organizaciones del SEMS que consideren la integración de dispositivos de RCP mecánica deben estar al día de la última tecnología y, lo que es más importante, de su ciencia subyacente.
Como cualquier tecnología, es importante entender las ventajas y los inconvenientes. Pensando en los mejores resultados posibles para nuestros pacientes, la reanimación cardiopulmonar parece apropiada en casos muy seleccionados, en los que sus beneficios superan los posibles daños.
Un protocolo sugerido desarrollado por el sistema nacional de SME de Israel (Magen David Adom) recomienda el uso de dispositivos de RCPm sólo en tres situaciones distintas:
- Transportar a un paciente para la donación de órganos, como medio de mantener los órganos viables
- Transportar a un paciente con fibrilación ventricular refractaria a un laboratorio de cateterismo cardíaco especializado que pueda realizar una ICP durante la administración de compresiones mecánicas
- Cuando hay personal limitado en la escena, desplegar la RCPm después de unas cuantas rondas de RCP manual, teniendo en cuenta que la mayoría de los supervivientes de paradas cardíacas neurológicamente intactas logran la RCE en los primeros minutos
1. Asociación del uso de dispositivos de reanimación cardiopulmonar mecánica con los resultados de la parada cardíaca: un estudio basado en la población que utiliza el registro CARES (Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival) David G. Buckler , Rita V. Burke , Maryam Y. Naim , Andrew MacPherson , Richard N. Bradley , Benjamin S. Abella , y Joseph W. Rossano. Circulation. 2016;134:2131-2133.
2. Dispositivos de reanimación cardiopulmonar mecánica comparados con la reanimación cardiopulmonar manual durante la parada cardíaca extrahospitalaria y el transporte en ambulancia: revisión sistemática. Ong ME1, Mackey KE, Zhang ZC, Tanaka H, Ma MH, Swor R, ShinSD. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012 Jun; 18;20:39.
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