Diseño del estudio y entorno
Este es un ECA doble ciego (clínicos y pacientes). Dado que nuestro resultado primario es la eficacia del tratamiento, nuestro ensayo es doble ciego para minimizar el sesgo que podría surgir como resultado de los diferentes regímenes de dosificación de los dos fármacos (7 días frente a dosis única). Por ejemplo: i) es posible que tomar un curso de 7 días de doxiciclina diaria en lugar de una dosis única de azitromicina pueda disuadir a las personas de reanudar la actividad sexual mientras toman el tratamiento, reduciendo así su riesgo de una nueva infección, y; ii) los participantes podrían ser menos adherentes a un régimen de 7 días, lo que podría afectar a la eficacia . El ensayo se llevará a cabo en clínicas de salud sexual de Victoria y Nueva Gales del Sur en Australia y de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El ensayo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Alfred (373/15).
(NOTA: en adelante, «azitromicina» se refiere a azitromicina 1 g dosis única y «doxiciclina» se refiere a doxiciclina (100 mg, dos veces al día durante 7 días).
Duración del estudio
El ensayo tendrá una duración de cuatro semanas para cada participante.
Elegibilidad de los participantes
Criterios de inclusión
Los hombres serán elegibles para su inclusión si declaran haber tenido contacto sexual de hombre a hombre en los últimos 12 meses, tienen una edad ≥16 años y dan positivo en la prueba de clamidia rectal mediante una prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT). Deben tener un nivel adecuado de inglés y comprensión para dar su consentimiento informado.
Los HSH VIH positivos serán elegibles para participar ya que no hay evidencia de que la eficacia del tratamiento difiera según el estado del VIH. Un reciente ECA que comparó la azitromicina con la doxiciclina para el tratamiento de la uretritis por clamidia no encontró diferencias en la eficacia entre los hombres VIH positivos y negativos . Las directrices internacionales para el manejo de las ITS no diferencian por el estado del VIH para el tratamiento de la clamidia.
Criterios de exclusión
Los hombres serán excluidos si: i) informan del uso de antibióticos para otros fines en las últimas 2 semanas; ii) tienen una contraindicación conocida para el uso de azitromicina o doxiciclina, incluyendo la alergia; iii) presentan proctitis sintomática. Dado que los HSH serán reclutados en los servicios clínicos, no será posible genotipar sus infecciones para detectar el LGV en el momento del reclutamiento. El genotipado del LGV se realizará al finalizar el ensayo. Los hombres asignados al azar y que posteriormente tengan LGV asintomático basado en el genotipado al final del ensayo, que se estima que es el <6% de la población del ensayo, serán excluidos de nuestro análisis ya que el LGV requiere un tratamiento más prolongado con doxiciclina para su curación. El tamaño de la muestra tendrá en cuenta esto – ver Tamaño de la muestra.
Reclutamiento
Los médicos que sean diagnosticados con clamidia rectal asintomática en las clínicas participantes serán abordados por una enfermera de investigación e invitados a participar en el ensayo (Fig. 1). La enfermera explicará el ensayo, evaluará la elegibilidad y obtendrá el consentimiento. Los hombres elegibles serán inscritos y asignados aleatoriamente a azitromicina o doxiciclina. Los participantes proporcionarán tres muestras de hisopos rectales recogidos por ellos mismos y completarán un breve cuestionario. Se ha demostrado que los hisopos recolectados por los propios participantes tienen un rendimiento similar al de los hisopos recolectados por los médicos para las pruebas de clamidia. Una vez asignados aleatoriamente a un grupo de tratamiento, la enfermera observará directamente a los participantes que toman la primera dosis de tratamiento (con comida).
Esquema del ensayo. Seguimiento a las 4 semanas tras el reclutamiento
Intervención
Los participantes serán asignados aleatoriamente a uno de los siguientes grupos de tratamiento:
Azitromicina: Los participantes recibirán 1 g de azitromicina activa (500 mg comprimidos × 2), más 13 comprimidos de doxiciclina placebo, de aspecto idéntico a la azitromicina activa. Los participantes deberán tomar los dos comprimidos de azitromicina en observación en el momento del reclutamiento y luego se les aconsejará que tomen un solo comprimido de placebo por la mañana y por la noche durante los siguientes 7 días;
Doxiciclina: Los participantes recibirán 14 comprimidos de doxiciclina activa (100 mg), más un comprimido de azitromicina placebo, todos ellos de aspecto idéntico a la azitromicina activa. Los participantes deberán tomar un comprimido de doxiciclina activa y uno de azitromicina placebo en observación en el momento del reclutamiento y, a continuación, se les aconsejará que tomen un solo comprimido de doxiciclina activa por la mañana y por la noche durante los 7 días siguientes.
Se aconsejará a los participantes que tomen los fármacos con alimentos para minimizar los efectos secundarios gastrointestinales y que reduzcan al mínimo la exposición al sol o utilicen un protector solar para reducir el riesgo de fotosensibilidad.
Generación de la aleatorización y de la secuencia, ocultación de la asignación y cegamiento
Un estadístico independiente creará una secuencia de aleatorización generada por ordenador. La terapia ciega será preparada por una organización independiente y etiquetada con números de kit individuales según la aleatorización. Los fármacos del estudio se envasarán en kits numerados individualmente y serán almacenados por farmacéuticos independientes del centro. Todos los comprimidos serán idénticos en apariencia y tacto, y todos los medicamentos se envasarán de forma idéntica para mantener el cegamiento. Los participantes, los médicos, las enfermeras, el estadístico del ensayo y el resto del personal del ensayo estarán enmascarados respecto al grupo de tratamiento. La eficacia del cegamiento se comprobará al final del ensayo, cuando se pida a los participantes que indiquen qué tratamiento creían haber recibido (incluyendo la posibilidad de indicar «no sé»).
Los perfiles de efectos secundarios de los medicamentos tendrán un impacto insignificante en el cegamiento. Se han utilizado ampliamente para la clamidia durante décadas en las dosis que utilizaremos. Sus perfiles de efectos secundarios están bien establecidos y son similares, incluyendo pequeñas molestias gastrointestinales (náuseas, calambres estomacales, diarrea, vómitos, reflujo gástrico). En el caso de la doxiciclina puede producirse fotosensibilidad, pero es más común con dosis más largas o más altas. El sarpullido es un efecto secundario poco frecuente para cada fármaco, que se produce en el 0,1-1% de los casos. En el envase se indica claramente que se debe utilizar un protector solar y minimizar la exposición al sol, reduciendo así el riesgo de fotosensibilidad. Examinamos los datos de los efectos secundarios de los ensayos de tratamiento para la clamidia uretral/cervical y descubrimos que, entre 17 ensayos, no había diferencias en los efectos secundarios (24,0% para azitromicina frente a 23,0% para doxiciclina, p = 0.45).
Resultados
Resultado primario
La eficacia del tratamiento se midió como la curación microbiana definida como un resultado negativo de la prueba NAAT de clamidia realizada en un hisopo rectal auto recogido en la semana 4.
Resultados secundarios
Diferenciaremos entre el fracaso del tratamiento y la reinfección por clamidia utilizando la secuenciación del genoma completo (WGS) y las pruebas de ARNm (ver más abajo para más detalles) para cualquier caso que dé positivo en la prueba NAAT de clamidia en un hisopo rectal en la semana 4. Utilizando el algoritmo (Fig. 2), nuestros resultados secundarios se clasificarán como: i) curación microbiana basada en un resultado negativo de la prueba NAAT de clamidia en la semana 4; ii) diagnóstico falso positivo si la prueba NAAT de clamidia es positiva en la semana 4, pero no se detecta evidencia de ARNm; iii) nueva infección si se infecta con un organismo diferente (según los resultados de la secuenciación) O si se trata del mismo organismo y el participante declara haber mantenido relaciones sexuales anales receptivas sin protección entre las pruebas; iv) fracaso del tratamiento de clamidia si se infecta con exactamente el mismo organismo y no se declara haber mantenido relaciones sexuales sin protección entre el reclutamiento y el seguimiento de la semana 4. . Reconocemos que esta clasificación no será 100% precisa, pero este nivel de discriminación nunca se ha llevado a cabo previamente en ningún estudio sobre la eficacia del tratamiento de la clamidia. El diseño de nuestro ECA debería garantizar que los casos clasificados como una nueva infección o un diagnóstico falso positivo se distribuirán uniformemente entre los brazos del ensayo, minimizando cualquier sesgo de medición diferencial.
Algoritmo para definir la infección repetida. PCR = reacción en cadena de la polimerasa, WGS = secuenciación del genoma completo, mRNA = ácido ribonucleico mensajero
Seguimiento
Se pedirá a los hombres que proporcionen muestras y datos de comportamiento hasta la conclusión del ensayo a las 4 semanas (Tabla 1). Se pedirá a los hombres que acudan a la clínica a las 4 semanas para una visita final del estudio. En la visita de las 4 semanas, la enfermera de investigación administrará un cuestionario final en papel y se recogerán hisopos rectales adicionales para el WGS y el ensayo de ARNm.
Recogida de muestras
Se pedirá a las MSS que se autocogan hisopos rectales.
Procesamiento y extracción de muestras
Todos los hisopos se enviarán al Laboratorio de Microbiología Molecular del Royal Women’s Hospital para su procesamiento y análisis. Los hisopos recolectados para la NAAT y WGS de rutina se rotarán en 400 μL de solución salina tamponada con fosfato durante 30 s. Los hisopos recolectados para el ARNm se rotarán en 1 ml de solución conservadora RNAlater (Lifetechnologies) (Ambion, Austin, TX, USA) y se almacenarán a -80 °C hasta que se requieran más pruebas. Se extraerá una alícuota de 200 μl mediante el sistema automatizado de aislamiento y purificación MagNA Pure 96 (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania) utilizando el kit de aislamiento de ADN y NA viral de pequeño volumen. Tras el aislamiento del ácido nucleico, se evaluará inicialmente la adecuación del ADN y el ARN de todas las muestras con una PCR cuantitativa para un fragmento de 260 pb del gen de la beta-globina humana y un fragmento de 226 pb del transcrito U1A. Las pruebas de clamidia se realizarán mediante el ensayo Cobas 4800 CT/NG (Roche Applied Science) según las instrucciones del fabricante.
Determinación del genotipo (cepa)
La identificación de cada cepa de clamidia, incluida la LGV, se determinará mediante ensayos de qPCR utilizando sondas específicas para cada serovar, como hemos descrito anteriormente .
Secuenciación del genoma completo (WGS)
Las muestras de HSH que den positivo en la prueba NAAT de clamidia en la semana 4 con el mismo genotipo que su muestra de referencia se someterán a WGS para identificar la cepa específica de cada espécimen e identificar si los organismos son idénticos. Utilizaremos un método de captura directa de la sonda de ADN para capturar el ADN de la clamidia directamente de la muestra del hisopo y secuenciar todo el genoma. Otros han utilizado el genotipo OmpA o la tipificación de secuencias multilocus para caracterizar el genovar, pero estas técnicas son considerablemente menos discriminatorias que la WGS. Nuestro ensayo será el primero en utilizar la WGS para ayudar a diferenciar entre la nueva infección y el fracaso del tratamiento.
ARNm
Para garantizar que sólo se evalúa el ácido nucleico transcrito activamente (como marcador de infección activa y viable), el ácido nucleico extraído se tratará con 10U/μl de DNasa (Roche Diagnostic) durante 10 minutos a 37 °C, seguido de la inactivación de la DNasa. El ARN resultante se someterá a una transcripción inversa de un paso y a una qPCR utilizando el método de Storm et al. Cualquier caso en el que se detecte ARNm se clasificará como verdadero positivo. Los casos en los que no se detecte ARNm se clasificarán como falsos positivos. Nuestro ensayo será el primero en utilizar ensayos de ARNm para identificar los casos falsos positivos.
Recogida de datos (Tabla 1)
Cuestionario de reclutamiento
Los participantes completarán una encuesta en papel en el momento del reclutamiento que cubrirá datos demográficos y de salud sexual, incluyendo síntomas y datos de comportamiento sexual. Esto incluirá: número de parejas; tipos de actividad sexual (incluyendo sexo anal insertivo/receptivo); uso de dispositivos intra-rectales (por ejemplo, juguetes sexuales); uso de preservativos; tipo de lubricación utilizada y detalles sobre las duchas vaginales antes y después del sexo y tipos de fluidos utilizados para las duchas vaginales. Las preguntas sobre las duchas vaginales, los lubricantes a base de agua y los dispositivos intra-rectales se han incluido porque pueden reducir las concentraciones de antibióticos en la mucosa rectal debido al daño epitelial. El estado del VIH, el uso de la profilaxis previa a la exposición para el VIH o la terapia antirretroviral, y la carga viral más reciente se obtendrán de su historial médico.
Recogida semanal de datos
Se pedirá a los participantes que respondan a un servicio semanal de mensajes cortos (SMS) que recoge (a través de un enlace en línea) si han tenido: cualquier sexo anal receptivo en la última semana; relaciones sexuales con cualquier nueva pareja sexual; relaciones sexuales sin preservativo en la última semana; uso de duchas vaginales y/o dispositivos intra-rectales; cualquier síntoma anogenital; cualquier prueba de clamidia en otro lugar; toma de cualquier otro antibiótico.
Información sobre los efectos secundarios
Durante la primera semana, también se preguntará a los participantes a diario, a través de un SMS, si han tenido diarrea o vómitos que pudieran afectar a sus niveles de absorción de antibióticos.
En el seguimiento de 4 semanas
Los participantes rellenarán otro cuestionario en papel que recoge información sobre los síntomas y los datos del comportamiento sexual, el diagnóstico de cualquier ITS durante el seguimiento (que se validará con su historial médico) y el tratamiento que creen haber recibido. También se recogerá información sobre cualquier carga viral del VIH y/o recuentos de CD4 recientes.
Seguimiento de la adherencia a los medicamentos
Se pedirá a los participantes que completen un cuestionario sobre la adherencia a los medicamentos al final de la primera semana. También se les pedirá que devuelvan el frasco de píldoras para realizar un recuento de píldoras como medida indirecta de la adherencia al fármaco. Un estudio anterior que comparó el autoinforme con la adherencia medida utilizando el Sistema de Monitorización de Eventos de Medicación, encontró un 83% de concordancia entre el autoinforme y la adherencia medida para la toma de 11-14 dosis entre 206 hombres y mujeres.
Información de eventos adversos
No esperamos ningún evento adverso grave ya que estos medicamentos han sido ampliamente utilizados durante décadas y sus perfiles de efectos secundarios están bien establecidos. No obstante, registraremos los acontecimientos adversos que se codificarán utilizando el Diccionario Médico para Actividades Reguladoras (MedDRA). El porcentaje de pacientes con acontecimientos adversos emergentes del tratamiento se tabulará por clase de órgano del sistema y la gravedad de estos acontecimientos, con especial atención a los acontecimientos gastrointestinales junto con la gravedad de estos acontecimientos.
Tamaño de la muestra
Nuestra hipótesis es que la eficacia de azitromicina será menor que la de doxiciclina. Sobre la base de nuestro meta-análisis, suponemos que la curación microbiana entre el brazo de la doxiciclina a las 4 semanas será del 98% en comparación con la azitromicina del 93%. Reclutaremos a 700 hombres en total (350 en cada grupo), lo que, teniendo en cuenta una pérdida de seguimiento muy conservadora del 14% (basada en nuestra experiencia con ensayos similares de HSH) y una pérdida adicional del 6% debido a un diagnóstico de LGV al final del ensayo, nos dará un tamaño de muestra efectivo de 560. Este tamaño de la muestra nos permitirá detectar una diferencia del 5% entre la curación microbiana con doxiciclina y azitromicina a las 4 semanas con una potencia del 80% y una diferencia del 6% con una potencia del 90%. Si la curación microbiana es del 96% entre los tratados con doxiciclina en la semana 4, entonces tendremos una potencia del 80% para detectar una diferencia del 6% y una potencia del 90% para detectar una diferencia del 7% (Tabla 2).
Análisis
Compararemos la proporción con curación microbiana a las 4 semanas entre los brazos utilizando la prueba de Chi cuadrado, y los intervalos de confianza del 95% para la diferencia entre las proporciones informadas. Aunque la aleatorización debería garantizar el equilibrio de las características basales, si hay diferencias significativas en las características basales, incluido el comportamiento sexual, se realizará un análisis de regresión logística multivariable para ajustar estos factores.
Análisis primario
Nuestro análisis primario será un análisis modificado por intención de tratar (m-ITT) que incluirá sólo a los que iniciaron el tratamiento aleatorizado en el momento del reclutamiento (al menos una dosis) y a los que proporcionaron una muestra rectal para la prueba de clamidia en la semana 4.
Análisis secundario
Empezaremos dos análisis por protocolo en los que se excluirán los participantes que tomaron menos de 10 dosis de su tratamiento asignado o que vomitaron en el plazo de 1 h después de cualquier dosis: i) un análisis del resultado primario de la curación microbiana, y; ii) un análisis del resultado secundario de la curación microbiana en el que los casos clasificados como nueva infección o un falso diagnóstico se agrupan con la curación microbiana para crear una variable binaria para el análisis (curación microbiana frente a fracaso del tratamiento).
Estado del ensayo
El ensayo se ha registrado en el Registro de Ensayos Clínicos de Australia y Nueva Zelanda (ACTRN12614001125617). El ensayo comenzó el reclutamiento en agosto de 2016 y está previsto que finalice en agosto de 2019.