Guinguette Marais Poitevin

Métodos

Los autores siguieron los protocolos estándar para la realización de revisiones sistemáticas recomendados por el Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) y la Agency for Healthcare Research Quality (AHRQ) con sede en Estados Unidos. Buscaron estudios de investigación originales en las bases de datos PubMed, Embase, PsycINFO y Cochrane durante el período comprendido entre enero de 2009 y noviembre de 2016.

Se especificaron varios criterios de inclusión:

• Niños y adolescentes con diagnóstico de TDAH de 0 a 17 años de edad que recibieran un tratamiento no farmacológico para el TDAH
• Una medida de cambio en las escalas estandarizadas de valoración del TDAH o el progreso hacia los objetivos identificados por el paciente
• Comparación con otro tratamiento no farmacológico tratamiento farmacológico aprobado, o un grupo de control que recibe placebo, atención habitual o lista de espera
• Tamaño mínimo de la muestra de 50 para excluir los estudios piloto y los posibles estudios de baja calidad

Dos autores revisaron cada resumen, título y artículo de texto completo, y extrajeron los datos. Los desacuerdos se resolvieron a través de la discusión o de un tercer experto. La calidad de los estudios y el potencial de sesgo se evaluaron con la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo para los estudios aleatorios y la escala de Newcastle-Ottawa para los estudios observacionales. Los estudios se calificaron como de calidad buena, regular o baja, y fueron específicos para cada resultado medido. La fuerza de la evidencia también se evaluó como insuficiente, baja, moderada o alta según la guía de la AHRQ, que aborda las limitaciones, la consistencia, la franqueza, la precisión y el sesgo de información.

Se realizó un metanálisis de efectos aleatorios para las comparaciones con al menos tres estudios, lo que sólo fue posible para el efecto de la suplementación con omega-3/6 en comparación con el placebo sobre las calificaciones de los profesores (n=3) y de los padres (n=4) de los síntomas del TDAH.

Resultados

Los autores identificaron 54 estudios. La mayoría eran ensayos controlados aleatorios de calidad buena o regular. Sin embargo, los seguimientos fueron típicamente cortos, los controles variaron y los resultados evaluados fueron diferentes entre los estudios. Los resultados en las escalas estandarizadas de calificación de los síntomas del TDAH se resumen a continuación (véase Kemper et al., 2018, para la revisión completa).

Neurofeedback

Un ensayo controlado aleatorio (ECA, N = 102) de buena calidad informó de una mejora en los síntomas del TDAH calificados por los padres en comparación con el entrenamiento de habilidades de atención y otro (N = 104) informó de una mejora en los síntomas del TDAH calificados por los padres y los profesores en comparación con el entrenamiento cognitivo o un control de lista de espera. Un tercer ECA de buena calidad (N = 90) no informó cambios significativos en las puntuaciones de los síntomas en comparación con el tratamiento habitual. Finalmente, un ECA de mala calidad (N = 91) no informó diferencias en los síntomas informados por los padres para la neurorretroalimentación con metilfenidato y en comparación con el metilfenidato solo. La neurorretroalimentación se consideró de evidencia insuficiente.

Entrenamiento cognitivo

El entrenamiento cognitivo no mejoró significativamente las puntuaciones de los síntomas en comparación con el entrenamiento con placebo en tres ECAs de buena calidad (N = 225) o en comparación con un entrenamiento cognitivo y compensatorio alternativo en un ECA de calidad regular (N = 105). El entrenamiento de la memoria de trabajo Cogmed mejoró las puntuaciones de los síntomas en comparación con un control de lista de espera en un ECA de calidad regular (N = 52), pero no en un ECA de buena calidad (N = 75). Se consideró que el entrenamiento cognitivo tenía una fuerza de evidencia baja.

TCC

Un ECA de buena calidad (N = 119) encontró que la TCC mejoró significativamente los síntomas del TDAH informados por los padres y por ellos mismos en comparación con la atención habitual. Un estudio de calidad regular (N = 159) encontró que la TCC con entrenamiento en habilidades de planificación mejoró significativamente las puntuaciones de los síntomas a los tres y doce meses en comparación con la TCC típica. Se consideró que la TCC tenía una fuerza de evidencia baja.

Entrenamiento para niños/padres

Dos ECAs de buena calidad (N = 170) encontraron que la psicoeducación para padres y familias mejoró significativamente las puntuaciones de los síntomas a los tres meses en comparación con el asesoramiento. Un ECA de calidad buena (N = 120) y regular (N = 120) encontró que el entrenamiento conductual para padres por sí solo no mejoró los síntomas del TDAH en comparación con un grupo de control pasivo. Sin embargo, hubo pruebas de la mejora de las puntuaciones de los síntomas en las intervenciones conductuales que incorporaron el entrenamiento de los padres con el entrenamiento de los niños o los maestros en dos ECA de calidad buena (N = 191) y uno de calidad regular (N = 97) en comparación con el tratamiento habitual. Un ECA de calidad regular (N = 57) encontró que el entrenamiento conductual de padres, maestros y niños no mejoró los síntomas en comparación con el tratamiento farmacológico; sin embargo, los revisores informaron que fue más efectivo. Por último, un ECA de buena calidad (N = 244) encontró que el entrenamiento conductual de los padres y la higiene del sueño no mejoraron los síntomas de forma inmediata, pero sí mejoraron los síntomas informados por los padres después de tres meses en comparación con la lista de espera. Se consideró que el entrenamiento para niños y padres y las intervenciones conductuales tenían una fuerza de evidencia moderada.

Suplementos de omega-3/6

Un meta-análisis de cuatro ECAs de buena calidad (N = 411) mostró que los suplementos de omega-3/6 tenían un efecto pequeño (d = 0,32) pero no significativo sobre las puntuaciones de los síntomas calificadas por los padres en comparación con el placebo. El metanálisis correspondiente sobre las puntuaciones de los profesores no mostró ningún efecto de los suplementos de omega-3/6 en dos ECA de calidad buena y uno de calidad regular (N = 289). Otros dos estudios no mostraron ningún efecto sobre las calificaciones de los padres o los profesores en comparación con el placebo o la atención habitual. Se consideró que los suplementos de omega-3/6 tenían una fuerza de evidencia moderada.

Intervenciones dietéticas y a base de hierbas

Un ECA de buena calidad (N = 100) encontró que una dieta de eliminación restringida mejoraba las puntuaciones de los síntomas informadas por los padres y los profesores en comparación con una dieta no restringida. Un ECA de calidad regular (N = 52) encontró que los suplementos de zinc dos veces al día no fueron mejores que los suplementos de zinc una vez al día o el placebo. Un ECA de buena calidad (N = 72) no encontró diferencias en las puntuaciones de los síntomas después de que los niños recibieran ningdong granulado o metilfenidato. Un ECA de buena calidad (N = 50) encontró que el metilfenidato mejoró las puntuaciones de los síntomas calificadas por los padres y los maestros más que el ginkgo biloba. Un ECA de buena calidad (N = 86) encontró que el jarabe de memomet mejoró significativamente las puntuaciones de los síntomas en comparación con el placebo. Finalmente, un ECA de calidad regular (N = 54) no encontró diferencias en los niños que recibieron vitamina D y metilfenidato o placebo y metilfenidato. Las intervenciones dietéticas y a base de hierbas se consideraron de baja fuerza de la evidencia.

Resumen: fuerza de la evidencia

• El omega-3/6, el entrenamiento de niños/padres y las intervenciones conductuales se juzgaron con una fuerza de la evidencia moderada
• La TCC, el entrenamiento cognitivo, y las intervenciones dietéticas y a base de hierbas se consideraron con una fuerza de evidencia baja
• La neurorretroalimentación se consideró con una evidencia insuficiente


Esta revisión confirma que la dieta, el entrenamiento de niños/padres y las intervenciones conductuales tienen la evidencia más fuerte dentro del área del tratamiento no farmacológico para el TDAH.

Conclusiones

Los autores concluyeron que la revisión proporcionó poca evidencia nueva que pudiera guiar el tratamiento no farmacológico actual para el TDAH. La fuerza de la evidencia fue generalmente baja, las duraciones de seguimiento fueron limitadas, y los pacientes a menudo no fueron atendidos en entornos de atención primaria.

Fortalezas y limitaciones

Esta fue una amplia revisión sistemática que siguió protocolos estándar, compiló una multitud de resultados, y consideró los efectos del tratamiento en relación con el tipo de grupo de control utilizado.

La considerable heterogeneidad en los tratamientos y los resultados limitó la capacidad de ejecutar meta-análisis y formar conclusiones firmes. Esto fue particularmente cierto en el caso de las intervenciones de entrenamiento conductual para niños/padres y los enfoques herbarios/dietéticos, que se clasificaron de forma muy amplia y podrían haberse considerado estudio por estudio. Hubo poca evidencia para el entrenamiento conductual de los padres por sí solo, pero la psicoeducación y los enfoques combinados, con el entrenamiento de los niños y/o los maestros fueron más efectivos. Además, al restringir el marco temporal y el tamaño de la muestra de los estudios elegibles se omitieron datos que podrían haber contribuido a la revisión o a los metanálisis.

Los revisores no informaron sobre el cegamiento de los evaluadores de resultados. Esto es importante porque los síntomas del TDAH fueron evaluados en su mayoría por calificaciones de los padres, que a menudo no están cegadas y están sesgadas a favor de las intervenciones no farmacológicas para el TDAH (Cortese et al., 2015; 2016).

Aunque se incluyeron estudios controlados con placebo, muchos estudios utilizaron una lista de espera o un grupo de control de atención habitual, que puede no haber controlado suficientemente la expectativa. Además, las interpretaciones de los efectos nulos en comparación con otro tratamiento no farmacológico o farmacológico son limitadas porque ambas intervenciones podrían haber sido eficaces o ineficaces.

Implicaciones para la práctica

Esta revisión no sugiere cambios en la mejor práctica actual para el tratamiento de los niños con TDAH; sin embargo, a nivel de estudio individual, destaca algunos hallazgos prometedores que justifican una mayor investigación.



Esta revisión no sugiere cambios en la mejor práctica actual para tratar a los niños con TDAH; sin embargo, a nivel de estudio individual, destaca algunos hallazgos prometedores que justifican una mayor investigación.

Enlaces

Papel principal

Goode AP, Coeytaux RR, Maslow GR, et al. (2018) Tratamientos no farmacológicos para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad: Una Revisión Sistemática. Pediatrics. 2018;141(6):e20180094 https://doi.org/10.1542/peds.2018-0094

Otras referencias

NICE (2018) Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: Diagnóstico y manejo del TDAH en niños, jóvenes y adultos. Guía NICE 87. https://www.nice.org.uk/guidance/NG87. Consultado el 14 de enero de 2019.

Kemper, A. R. et al. (2018). Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: Diagnóstico y tratamiento en niños y adolescentes. Rockville, MD: Agencia para la investigación y la calidad de la atención sanitaria. https://doi.org/10.23970/AHRQEPCCER203

Cortese, S., Ferrin, M., Brandeis, D., Buitelaar, J., Daley, D., Dittmann, R. W., … & Zuddas, A. (2015). Entrenamiento cognitivo para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad: meta-análisis de los resultados clínicos y neuropsicológicos de los ensayos controlados aleatorios. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 54(3), 164-174. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2014.12.010

Cortese, Samuele, Maite Ferrin, Daniel Brandeis, Martin Holtmann, Pascal Aggensteiner, David Daley, Paramala Santosh et al. «Neurofeedback para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad: meta-análisis de los resultados clínicos y neuropsicológicos de los ensayos controlados aleatorios». Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 55, nº 6 (2016): 444-455. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2016.03.007

Créditos de las fotos

• Foto de Xavier Mouton Photographie en Unsplash

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