Guinguette Marais Poitevin

Desafío del ECG

Una mujer de 64 años con antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión se presentó en el servicio de urgencias con una presión torácica subesternal que se irradiaba a la espalda y al pecho izquierdo. La presión arterial era igual en ambos brazos y se le diagnosticó un infarto agudo de miocardio. A pesar de que el despliegue del stent era adecuado y el flujo de la arteria coronaria epicárdica era excelente, desarrolló confusión, hipotensión, extremidades frías y lactato sérico elevado. El ECG derecho de la Figura 1 se obtuvo cuando la paciente se volvió hemodinámicamente inestable. Identifique todas las anomalías del ECG y el mejor manejo en este momento.

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Respuesta al reto del ECG

El ECG del lado derecho presentado en la figura 1 muestra fibrilación auricular con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la pared infero-posterior con infarto del ventrículo derecho (VD). Este ECG muestra notables elevaciones del segmento ST en las derivaciones inferiores y derechas con depresiones recíprocas del segmento ST en las derivaciones anteriores y laterales. La elevación máxima del segmento ST aparece en la derivación III, con una altura de ≈5 mm. Las derivaciones V3R a V6R muestran elevaciones del segmento ST de 1,5 a 2 mm, consistentes con un infarto del VD.

Su ECG inicial obtenido al presentarse en el servicio de urgencias fue más sutil (figura 2). Se le diagnosticó un infarto de miocardio con elevación del segmento ST inferior y se la llevó a un cateterismo cardíaco urgente, donde se encontró que tenía una arteria coronaria derecha agudamente ocluida en el segmento medio. Durante la intervención, desarrolló un bloqueo cardíaco completo (ECG no mostrado) e hipotensión que complicó el reflujo lento tras la colocación del stent. Se colocó un marcapasos transvenoso temporal y un balón de contrapulsación intraaórtico, y fue ingresada en la unidad de cuidados intensivos cardíacos.

El ECG del lado derecho se realizó tras un intento inicial de estabilización en la unidad de cuidados intensivos cardíacos y se muestra en la Figura 1. Se observaron elevaciones del segmento ST en las derivaciones del lado derecho junto con un aumento dramático de las elevaciones del segmento ST en las derivaciones de las extremidades tradicionales y reflejaban su deterioro clínico. El ecocardiograma mostró una función ventricular izquierda normal, pero un VD dilatado con función reducida. Permaneció hipotensa a pesar de una agresiva reanimación con líquidos intravenosos y dosis crecientes de dopamina, dobutamina y norepinefrina. Fue llevada de nuevo al laboratorio de cateterismo cardíaco, donde se le colocó el dispositivo Impella RP derecho de Abiomed con una rápida mejora de la perfusión. La repetición del cateterismo de la arteria coronaria derecha mostró un stent ampliamente permeable. Los dispositivos de soporte se muestran en la figura 3.

El infarto del VD debe considerarse en los pacientes con infarto de miocardio inferior complicado por shock cardiogénico. En el ensayo prospectivo SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) de pacientes con disfunción ventricular izquierda predominante y exclusión de infarto aislado del VD, el 38% desarrolló disfunción del VD, el 15% de los cuales se definió como disfunción grave del VD.1 El soporte mecánico para el VD que falla está aumentando su prevalencia y experiencia desde que el ensayo RECOVER RIGHT de 2015 (The Use of Impella RP Support System in Patients With Right Heart Failure)2 demostró una rápida mejora de la presión venosa central y del índice cardíaco con el dispositivo Impella RP.

El ECG de la figura 1 es una notable manifestación de la fisiopatología del infarto de miocardio con elevación del segmento ST del VD. En primer lugar, se podría inferir la oclusión de la arteria coronaria derecha sobre la oclusión de la arteria circunfleja izquierda dado que las elevaciones del segmento ST en la derivación III son mayores que en la derivación II. Este hallazgo, combinado con la depresión del segmento ST en las derivaciones I y aVL y la elevación del segmento ST en V1 y V4R, tiene una especificidad del 100% para el infarto de la arteria coronaria derecha.3 En segundo lugar, el tono vagal inadecuado dio lugar a la aparición de un bloqueo cardíaco completo bien descrito que fue sustituido posteriormente por fibrilación auricular. La fibrilación auricular en el contexto de un infarto de miocardio presagia un mal pronóstico y está motivada por la bradicardia, la disfunción autonómica, la isquemia, la inflamación de los miocitos, el aumento de las presiones auriculares y la dilatación auricular.3 En tercer lugar, las elevaciones tan marcadas del segmento ST que se aprecian en cada derivación del lado derecho del ECG son inusuales.

El ECG es esencial en el tratamiento inicial de los síndromes coronarios agudos. Aunque inicialmente predominaban las sutiles elevaciones inferiores del ST, los cambios del ECG evolucionaron con el caso clínico. El desarrollo de un infarto del VD dio lugar a un profundo colapso hemodinámico que se correlacionó con llamativas elevaciones del segmento ST en el ECG derecho, a menudo sutil. El reconocimiento rápido, la reanimación con fluidos y la colaboración oportuna con el equipo cardiaco permitieron que este paciente fuera dado de alta del hospital en condiciones ambulatorias.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a D. Hopkinson, MB BCh; C. Roberts, ACNP; B. Lawson, MD; y D. Tang, MD, por su cuidado crítico de este paciente.

Notas al pie