Guinguette Marais Poitevin

La troponina T y la troponina I cardíacas son los marcadores de laboratorio más específicos y sensibles de la lesión celular miocárdica y, por tanto, han sustituido a la creatincinasa MB como patrón de oro.1,2 En consecuencia, la nueva definición de los infartos agudos de miocardio se basó en las elevaciones de las troponinas cardíacas en sangre en el contexto de la isquemia.2 El valor clínico convincente de las troponinas reside en su potencial pronóstico superior para predecir el resultado de los pacientes que presentan síntomas de angina inestable.3 Por lo tanto, las directrices de la Asociación Americana del Corazón/Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC) y el informe del grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST han atribuido a las mediciones de troponina un papel central en el trabajo de diagnóstico y la toma de decisiones terapéuticas.4,5 Se ha demostrado que la prueba de troponinas al ingreso y de nuevo después de 6 a 12 horas proporciona una mejor estratificación del riesgo que los algoritmos utilizados anteriormente basados en el ECG y la creatina quinasa MB. Los resultados de la prueba deben estar disponibles en un plazo de 30 a 60 minutos, ya que las troponinas elevadas son útiles para identificar a los pacientes que más se benefician de las estrategias invasivas tempranas, los antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa y las heparinas de bajo peso molecular.5

Troponinas en la rutina cardiológica

Desde su introducción a principios de los años noventa, los ensayos de troponinas se han implementado en la mayoría de los centros de urgencias como pruebas en los puntos de atención o son ofrecidas en base a estadísticas por los laboratorios centrales de los hospitales. Al principio, ha habido cierta confusión con respecto a los valores de corte correctos. A muchos médicos les resultaba especialmente irritante el hecho de que los resultados de las diferentes pruebas de troponina I no fueran comparables. Esto está relacionado con el hecho de que los anticuerpos empleados en los ensayos de los distintos fabricantes están dirigidos contra diferentes epítopos de la troponina I. Dado que la troponina I circulante es inestable, algunos epítopos se pierden como resultado de la degradación, mientras que otros permanecen inalterados, lo que da lugar a diferentes recuperaciones por parte de los distintos ensayos.6 Por el contrario, por razones de patente, sólo hay un ensayo de troponina T disponible que se ha perfeccionado repetidamente, lo que ha dado lugar a una reducción del límite de detección analítico.7,8 Por lo tanto, el documento de consenso de la ESC y el ACC recomendó que cada laboratorio determinara sus puntos de corte individualmente en los percentiles 99 de los normales con una <varianza del 10%.2

Aparte de los pacientes con insuficiencia renal, no debería haber diferencias en la interpretación entre los resultados de la troponina T y la troponina I, siempre que se sigan las reglas anteriores con respecto a la calidad analítica. Las elevaciones de troponina están en su mayoría, pero no necesariamente siempre, relacionadas con la lesión celular isquémica en los síndromes coronarios agudos.

Las elevaciones de troponina no relacionadas con el coronario

Las elevaciones no explicadas de troponinas son extremadamente raras pero a veces pueden causar confusión. Un aumento de las troponinas refleja una necrosis celular miocárdica irreversible. En consecuencia, se han descrito valores anormales en diversas afecciones no relacionadas con la enfermedad coronaria aguda, como la miocarditis, la embolia pulmonar, la insuficiencia cardíaca aguda, el shock séptico y como resultado de fármacos cardiotóxicos, así como después de procedimientos terapéuticos como la angioplastia coronaria, las ablaciones electrofisiológicas o las cardioversiones eléctricas.

En el escenario de la sala de urgencias, la embolia pulmonar y la perimiocarditis representan los diagnósticos diferenciales más importantes asociados a niveles elevados de troponina. En la embolia pulmonar aguda, las troponinas probablemente se elevan debido a la sobrecarga aguda del corazón derecho. La liberación es de menor duración que en la angina inestable, y el nivel máximo está relacionado con el desenlace.9,10 En la miocarditis confirmada histológicamente, las troponinas se elevan con regularidad, pero también se elevan en aproximadamente la mitad de los pacientes con sólo sospecha clínica de miocarditis.11 En la miocarditis difusa es más probable observar troponinas anormales que en la enfermedad focal.12 Sin embargo, aún no se ha establecido de forma convincente la relación con el pronóstico en estos pacientes, especialmente en lo que respecta a la progresión de la disfunción ventricular izquierda.

Elevaciones de troponina sin lesión cardiaca manifiesta

En pacientes con disfunción renal grave se encuentran elevaciones de troponina T, así como de troponina I, que no pueden relacionarse con una lesión miocárdica. Las razones de estas elevaciones aún no se explican de forma convincente. La reexpresión de las isoformas cardíacas en los músculos esqueléticos ha sido excluida por diferentes análisis e investigadores.13,14 La pérdida de la integridad de la membrana y la salida constante del pool de troponina citosólica libre, así como la elevación amplificada de los niveles bajos normales debido a una excreción renal deteriorada son más probables. La mayor reserva citosólica no ligada y el mayor peso molecular pueden explicar por qué la troponina T se encuentra elevada con más frecuencia que la troponina I.

La fracción de pacientes positivos a la troponina con enfermedad renal terminal depende naturalmente de la tecnología del ensayo y del valor discriminante elegido. Debido a la mayor precisión analítica de los ensayos de troponina T más recientes, el nivel del discriminador podría reducirse gradualmente, y los valores anormales en pacientes con disfunción renal se han vuelto menos frecuentes.8

Los cardiólogos y los médicos de urgencias no deberían percibir la elevación de la troponina T en la disfunción renal grave como un problema limitante. Recientemente, se ha demostrado de forma convincente en el Ensayo de Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST (GUSTO IV) en pacientes que presentan dolor torácico en todos los niveles de depuración de creatina que la troponina T seguía siendo predictiva de eventos cardíacos.15 Sin embargo, puede surgir confusión cuando los pacientes renales se presentan con síntomas atípicos. Por ejemplo, un paciente diabético en diálisis con síntomas leves pero troponina T elevada acude a urgencias. Este paciente tiene un mayor riesgo de sufrir lo que ha provocado el aumento de las troponinas. Si se trata de un síndrome coronario agudo, el riesgo agudo es alto y el tratamiento debe incluir -según las directrices- una angiografía temprana y antagonistas IIb/IIIa.4,5 Si este paciente no tiene enfermedad coronaria, las troponinas pueden ser engañosas para predecir el resultado agudo, pero siguen siendo predictivas para el pronóstico a largo plazo. Una constelación como ésta no debe utilizarse para desacreditar a las troponinas como marcadores útiles, sino para recordarnos que las mediciones de troponinas, al igual que todos los demás resultados de laboratorio, deben considerarse como piezas del rompecabezas diagnóstico. Sin embargo, pueden ser útiles si se sabe que el paciente tiene niveles de troponina crónicamente elevados.

Troponinas en Nefrología

En pacientes asintomáticos con disfunción renal, las troponinas no forman parte actualmente de la rutina diagnóstica porque los resultados con respecto a su valor predictivo basados en pequeñas series fueron discutidos de forma controvertida.16-En consecuencia, el estudio prospectivo de Apple et al en 733 pacientes representa un hito en apoyo del papel clínico de la troponina T en este contexto.19 El aumento documentado de 2 a 5 veces en la mortalidad por todas las causas es un hallazgo que merece atención clínica. Resulta especialmente interesante el aumento gradual del riesgo con el incremento de los niveles de troponina T, independientemente de otras variables en varios niveles de discriminación. Con el uso de un valor discriminante de 0,10 μg/L frente a 0,03 μg/L, la fracción de pacientes calificados como positivos para la troponina T aumentó del 20% al 53%. El nivel de troponinas se asoció con un aumento significativo de la mortalidad a 1, 2 y 3 años.

De forma prospectiva, el presente estudio también confirma las observaciones previas en pacientes renales de que la troponina T es superior a la troponina I como indicador de futuros eventos cardíacos, sobre todo porque se puede estratificar a más pacientes mediante la troponina T.20,21 En consecuencia, la desventaja que alegan los cardiólogos para la troponina T puede convertirse en una ventaja para los nefrólogos. Queda por demostrar si estos hallazgos pueden extrapolarse a los pacientes con disfunción renal compensada.

Los hallazgos de Apple et al proporcionan información útil para la toma de decisiones de los cardiólogos, pero pueden tener un impacto aún mayor en la estratificación del riesgo por parte de los nefrólogos. Los datos podrían implicar que este marcador debería entrar en la evaluación rutinaria del riesgo clínico en los pacientes renales en fase terminal, independientemente de cualquier síntoma o antecedente de enfermedad arterial coronaria. Sin embargo, por el momento resulta frustrante que aún no se hayan establecido las consecuencias terapéuticas adecuadas. Para ello, debemos analizar más detenidamente las causas de la muerte para mejorar nuestra comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes. La disminución de los niveles de troponina tras el trasplante renal puede ser una pista interesante, ya que esta modalidad de tratamiento también se asocia a un mejor resultado.18 En conclusión, ha nacido un nuevo marcador para la estratificación del riesgo que podrán utilizar los nefrólogos, pero aún queda por aprender.