La esclerosis lateral primaria (ELP) es una enfermedad progresiva y degenerativa de las neuronas motoras superiores que se caracteriza por una espasticidad progresiva (es decir, rigidez). Afecta a las extremidades inferiores, el tronco, las extremidades superiores y los músculos bulbares (normalmente en ese orden). El principal reto clínico que plantea la presentación de la PLS es distinguirla de la forma más común de la enfermedad de las neuronas motoras, la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), de la paraparesia espástica hereditaria (HSP) y de las afecciones no degenerativas que pueden presentarse de forma similar en una fase temprana de su evolución. (Ver Diferenciales.)
La ELA suele afectar a los adultos y suele ser esporádica. Una variante hereditaria y poco frecuente que afecta a bebés y niños (JPLS) fue mapeada en el gen ALS2 (alsin) en el cromosoma 2q33.2. Según Panzeri et al, «la proteína codificada por el gen ALS2, alsin, contiene una serie de dominios de señalización celular y tráfico de proteínas. La estructura de alsin predice que funciona como un factor de intercambio de nucleótidos de guanina (GEF). Los GEF regulan la actividad de los miembros de la superfamilia Ras de GTPasas». Se ha demostrado que al menos 10 mutaciones de deleción y 1 mutación de sentido erróneo del gen alsin causan el JPLS. (Ver Etiología.)
Un locus único para una forma autosómica dominante de PLS de inicio en la edad adulta en una gran familia franco-canadiense fue mapeado en el cromosoma 4ptel-4p16.1. Este locus no había sido implicado en la ELA ni en las paraparesias espásticas hereditarias, la atrofia muscular espinal o la atrofia muscular espinal y bulbar.
Un análogo de la ELA mediado genéticamente, la paraparesia familiar progresiva (paraparesia espástica hereditaria), es una condición separada con un alcance clínico más limitado y un curso más benigno.
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Clasificación de las motoneuronas
Los cuerpos celulares (soma) de las motoneuronas inferiores residen en la médula espinal o en el tronco cerebral, y los axones (fibras) están conectados directamente a los músculos en las uniones neuromusculares. Se consideran motoneuronas de primer orden, porque están conectadas directamente a los músculos.
Los somas de las motoneuronas superiores residen en el cerebro, donde controlan la actividad de las motoneuronas inferiores. Las motoneuronas de segundo orden pueden distinguirse de las motoneuronas superiores. Las motoneuronas de segundo orden son motoneuronas superiores cuyos cuerpos celulares residen principalmente en la circunvolución precentral o en la corteza motora primaria del lóbulo frontal. Envían fibras que se conectan directamente a las neuronas motoras inferiores del tronco cerebral que inervan los músculos de la cara, la faringe y la laringe, o a las neuronas motoras inferiores de la médula espinal que inervan los músculos de las extremidades, el tronco y la respiración.
Las neuronas motoras de tercer y alto orden se localizan en los lóbulos frontales del cerebro anteriores a la circunvolución precentral (es decir, la corteza prefrontal). Estas neuronas participan en la planificación y organización de la actividad motora y dirigen a las neuronas motoras de segundo orden. Los somas de estas motoneuronas de tercer y alto orden residen en el cerebro, y sus axones forman proyecciones asociativas o comisurales dentro del cerebro.
Clasificación y terminología de las enfermedades de la motoneurona
Las enfermedades de la motoneurona (ENM) son enfermedades degenerativas progresivas en las que la muerte de los cuerpos celulares de las motoneuronas es el proceso principal. Deben distinguirse de las enfermedades en las que se ven afectados principalmente los axones de las neuronas motoras. La clasificación tradicional de las ENM es según los tipos celulares afectados, como sigue:
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Sólo las neuronas motoras superiores – PLS
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Sólo las neuronas motoras inferiores – Atrofia muscular progresiva (AMP) y atrofias musculares espinales (AMS)
Neuronas motoras superiores e inferiores – ELALa ELA es la más común de las ENM. En las zonas de habla inglesa, la ELA suele denominarse enfermedad de las neuronas motoras (en singular), pero en este capítulo se reserva el término ENM (normalmente en plural) como término general. Por lo tanto, no todas las ENM son ELA.
Los pacientes con ELP presentan ocasionalmente hallazgos leves, inespecíficos y no progresivos de denervación en las pruebas de electrodiagnóstico. La gravedad de la denervación y la reinervación no se asemeja a la observada en la ELA y no justifica que se clasifique a estos pacientes como enfermos de ELA. A estos pacientes les puede preocupar que su PLS pueda evolucionar eventualmente hacia una ELA. Aunque no se pueden dar garantías absolutas, se puede derivar alguna medida de tranquilidad de la lenta progresión general de estos pacientes.
Presentación clínica
La ELA puede presentarse inicialmente con signos de afectación de las neuronas motoras superiores o inferiores. Así, un proceso que inicialmente se considera PMA o PLS tiene el potencial de ser reclasificado como ELA si con el tiempo se desarrollan suficientes signos de una combinación de afectación de la neurona motora superior e inferior. En algunos casos, dicha reclasificación puede ocurrir sólo en la autopsia (por ejemplo, si se encuentra afectación del tracto piramidal en pacientes que no tenían signos de afectación de la neurona motora superior en vida y cuya enfermedad, por lo tanto, fue clasificada por motivos clínicos como PMA). (Véase Historial, examen físico y factores diferenciales.)
Hay informes que describen pacientes con 1 de los genes de la ELA familiar en los que sólo se observó afectación de la neurona motora inferior en vida y en la autopsia. La mayoría de los investigadores clasificarían este patrón de enfermedad como ELA sobre la base de la presencia del gen (aunque su expresión clínica fuera incompleta). Esta posición está respaldada por los criterios diagnósticos de la Federación Mundial de Neurología para la ELA.
Complicaciones
La disfunción y la discapacidad se acumulan a medida que el ELP progresa. El médico tratante se ocupa de ellas a medida que surgen. (Véase Pronóstico y tratamiento.)
La lenta tasa de progresión del SPL proporciona a la mayoría de los pacientes y a sus familias tiempo para adaptarse a los cambios e identificar recursos de apoyo. Por el contrario, la duración global y la magnitud de la carga impuesta a la familia y a los cuidadores es proporcionalmente mayor de lo que sería en una enfermedad de progresión más rápida.
Riesgos en las actividades diarias
El SPL y su tratamiento pueden interferir con la capacidad de manejar un vehículo de motor (u otra maquinaria mecánica) de forma segura. Debe revisarse el entorno de trabajo para detectar posibles riesgos (por ejemplo, trabajar en un tejado o en una cornisa estrecha). Los pacientes con PLS temprana pueden no estar limitados en estos aspectos, pero deben ser reevaluados a medida que la enfermedad progresa.
Los pacientes y los médicos deben seguir las leyes específicas de sus jurisdicciones en lo que respecta a la notificación a las autoridades encargadas de la concesión de licencias y a las aseguradoras de automóviles.
Los pacientes deben ser informados de estos riesgos y asesorados de acuerdo con las leyes de su jurisdicción, teniendo en cuenta su estado presente y futuro. Estas comunicaciones deben documentarse cuidadosamente.