Estoy tratando a una filipina de 44 años que tiene anemia por deficiencia de hierro. Su recuento de glóbulos rojos, la hemoglobina corpuscular media, la concentración de hemoglobina corpuscular media y el volumen corpuscular medio son bajos y su hematocrito/hemoglobina está al límite. Su ferritina aumentó de 2 a 3 ng/mL después de dos meses de sulfato ferroso t.i.d. y vitamina C 500 mg diarios. En una nueva revisión de sus análisis se encontraron ligeras elevaciones de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y de los niveles de aminotransferasa. La paciente fue remitida a un especialista en gastroenterología para que le hicieran un estudio de esprúe celíaco. No se realizó ninguna colonoscopia ni biopsia, y se le dijo que sus análisis no eran significativos. A pesar de haber seguido los suplementos de hierro recomendados, sigue teniendo anemia y deficiencia de hierro y se queja de fatiga y mareos. Las pruebas de talasemia y deficiencia de B12 fueron negativas. Por lo demás, la paciente está sana, es activa y no tiene depresión. ¿Qué debo hacer ahora?
-STEPHANIE PADILLA, MN, RNC, ARNP, Seattle
Esta paciente tiene una clara deficiencia de hierro. Aparte de las pérdidas menstruales en una mujer premenopáusica, la causa más común de la deficiencia de hierro es la pérdida a través del tracto gastrointestinal o la incapacidad de absorber el hierro del tracto gastrointestinal. La elevación de la VSG y el aumento de las enzimas hepáticas son motivo de preocupación. Todos deben ser revisados. Definitivamente necesita una colonoscopia y una endoscopia superior para descartar una lesión (por ejemplo, una neoplasia, una enfermedad inflamatoria intestinal o una úlcera péptica). Durante la endoscopia superior, debería realizarse una biopsia del duodeno para descartar la enfermedad celíaca. No estoy seguro de que el hecho de que el gastroenterólogo diga que sus análisis eran «poco notables» se traduzca en una serología celíaca negativa; sin embargo, es importante tener en cuenta que los niveles bajos de inmunoglobulina A en suero pueden dar lugar a un panel celíaco falsamente negativo. Si los estudios no son notables, debe someterse a una cápsula endoscópica para descartar lesiones del intestino delgado. Se pueden enviar muestras de heces para comprobar la presencia de grasa (tinción de Sudán) y determinar si tiene malabsorción. Además, considere la posibilidad de realizar un estudio de D-xilosa, en el que el paciente bebe D-xilosa (un azúcar que no se encuentra en la naturaleza) y se somete a posteriores extracciones de sangre para ver si el azúcar se ha absorbido. Si tiene malabsorción, se debe considerar fuertemente la realización de estudios de imagen (TAC o ecografía) para visualizar el páncreas y el hígado para descartar una lesión. Si todos los estudios son negativos, remita a la paciente a hematología para que considere la posibilidad de realizar infusiones de hierro por vía intravenosa.
-Bruce D. Askey, MSN, CRNP (126-10)
Del número del 01 de abril de 2009 de Clinical Advisor