Hoy en día, la ICSI se utiliza en el 90% de los casos de FIV que implican factor masculino y en el 60% de los casos que no lo hacen. La realidad es que una minoría de estos pacientes probablemente se benefician de la ICSI y en esta sección cubriremos dónde los datos apoyan un enfoque frente a otro. A continuación se muestra un resumen rápido de lo que revelan los datos.
Todo el factor masculino
La ICSI se desarrolló para tratar las formas graves de infertilidad por factor masculino y en estos casos la ICSI es necesaria y eficaz. Por otro lado, hay muy pocos datos que demuestren que el uso de la ICSI mejore las tasas de éxito de los pacientes con infertilidad por factor masculino «leve» o «moderada», que engloba a la mayoría de los pacientes con factor masculino. ¿Cómo sabe un hombre si tiene un problema de factor masculino? A continuación se indican los componentes del análisis del semen y los valores de corte para cada parámetro que pueden indicar que un hombre tiene un problema de factor masculino.
- Concentración: El volumen de esperma producido por mililitro es inferior a 15 millones
- Movilidad: Menos del 40% de los espermatozoides son capaces de nadar hacia delante
- Morfología: Menos del 4 – 5% de los espermatozoides tienen la forma adecuada
Cuando los CDC revisaron cómo les iba a todos los pacientes con factor masculino con ICSI frente a CI, los ciclos que utilizaban ICSI tenían menos probabilidades de ser cancelados (6% frente al 14%) y, sin embargo, esto se traducía en tasas de nacidos vivos por ciclo sólo moderadamente superiores (37% frente al 34%). 34%)
Factor masculino severo
Para los hombres que no producen espermatozoides (conocidos como «azoospermia») o espermatozoides que no nadan hacia delante, la ICSI mejora claramente las probabilidades de que un ciclo dé lugar a un bebé y debería considerarse un requisito.
Veamos el caso de los hombres con azoospermia no obstructiva (conocida como NOA). Estos hombres no producen espermatozoides y es necesario operar para recuperarlos de los nódulos del testículo. A menudo sólo se recupera un poco de esperma, por lo que la fecundación de los óvulos con inseminación convencional no es una opción. Cuando se encuentran espermatozoides y se utiliza la ICSI, el 36% de estos ciclos de FIV dan lugar a un nacimiento vivo. En estos casos, la ICSI tiene un valor incalculable.
Morfología pobre
En los casos en los que los parámetros del semen son por lo demás buenos pero menos del 5% de los espermatozoides tienen una forma normal, los estudios mejor realizados indican que la ICSI no mejora las tasas de nacidos vivos. Un equipo de la Universidad de Utah (Keegan) concluyó en su reciente meta-análisis que en esta población la ICSI es relativamente ineficaz.
Factor masculino moderado
¿Qué hacemos en los casos en que los hombres tienen puntuaciones bajas, pero no gravemente bajas, en el análisis del semen? En este contexto, la calidad de nuestros datos es pobre.
El mejor estudio (Tourneye) demuestra que el uso de la ICSI reduce el riesgo de fracaso de la fecundación total (ningún óvulo fecundado) de forma significativa. Sin embargo, el estudio es pequeño (76 ciclos), demasiado amplio en términos de quiénes incluye (pacientes con problemas de recuento, motilidad y morfología), y no mide el punto final crítico del nacimiento vivo. Los autores concluyeron que por cada tres pacientes que utilizaron la ICSI para fecundar sus óvulos, uno se ahorró la devastación de no fecundar ninguno de sus óvulos.
Sin factor masculino
Los CDC también analizaron si los pacientes que no tienen un problema de factor masculino se beneficiaban de la ICSI. Observaron que el número de ciclos cancelados era similar entre la ICSI y la IC y que el grupo que utilizó la IC para fecundar sus óvulos tenía mayores tasas de éxito. En efecto, el uso de la ICSI no ayudó a este grupo de pacientes.
De forma similar, el mejor estudio (Bhattachyra) que comparó la ICSI frente a la IC no mostró diferencias estadísticas en las tasas de embarazo. Sin embargo, es posible que el análisis no se extienda a las mujeres de más de 37 años o a las parejas que tenían previamente bajas tasas de fecundación (menos del 20% de óvulos fecundados), ya que estos grupos fueron excluidos.
En este caso, 33 parejas tuvieron que someterse a ICSI para salvar a una pareja del fracaso total de la fecundación. Compárese con lo que Tourneye vio en los pacientes con factor masculino, en los que sólo 3 parejas necesitaron someterse a ICSI para salvar a una del fracaso total de la fecundación.
Como verá, el «factor no masculino» es un grupo amplio y, cuando lo subsegmentamos, observamos que las diferencias en las tasas de éxito entre ICSI e IC varían según la población de pacientes. Abordaremos lo que estos sub-segmentos podrían parecer a continuación.
Infertilidad no explicada
Cuando no hay una causa discernible para la infertilidad de una pareja, y los parámetros del semen del hombre están dentro de los rangos normales, es común que los médicos utilicen la ICSI. Los datos no apoyan totalmente ese enfoque.
A continuación se presentan tres pequeños estudios de un solo centro que muestran de forma consistente que el uso de la ICSI prácticamente elimina el fracaso total de la fertilización, lo cual es bueno. Y un meta-análisis más amplio de 2013 confirma la observación. Sin embargo, sólo un estudio (Foong) llegó a comparar las tasas de nacidos vivos (en mujeres menores de 40 años) y el estudio no mostró ninguna diferencia significativa entre los pacientes que utilizaron ICSI o IC (aunque la potencia del estudio era baja).
Los datos de los CDC mostraron que las tasas de cancelación (probablemente a causa del fracaso total de la fertilización) eran similares entre los grupos y también mostraron que la población de ICSI tenía una tasa de nacidos vivos ligeramente inferior.
Pobres respondedores (pocos ovocitos recuperados)
Los datos de los CDC analizan a las mujeres con cuatro o menos ovocitos. Los datos muestran claramente que el grupo de ICSI tuvo una menor tasa de cancelación, pero también una menor tasa de nacidos vivos por ciclo (15% frente a 13%). La consecuencia es que para las mujeres que producen pocos óvulos, la ICSI puede ser más perjudicial que beneficiosa. Una vez más, cuando se aplica la ICSI, hay menos óvulos candidatos a la fecundación porque los óvulos inmaduros (~20% de todos los óvulos) no pueden utilizarse y otro 5-15% de los óvulos se destruyen en el proceso. Esto puede ser más problemático para las mujeres que producen pocos óvulos para empezar.
Edad materna avanzada (38 y más)
No tenemos ensayos prospectivos y aleatorios sobre si la ICSI mejora los resultados para las mujeres de edad materna avanzada (definida aquí como 38 y más).
Los datos de los CDC no muestran ninguna diferencia en el porcentaje de cancelaciones y, desde la perspectiva de la tasa de nacidos vivos, las pacientes que utilizaron la ICSI tuvieron tasas de éxito bastante similares.
Fallo de fertilización total o baja fertilización anterior (<25% de óvulos fertilizados)
Entre el 5 y el 15% de las pacientes tendrán un bajo porcentaje, o ninguno, de sus óvulos fertilizados durante un ciclo de FIV. Si ha tenido una fecundación baja o fallida anteriormente, hay un 40 – 50% de posibilidades de que ocurra en ciclos posteriores, por lo que los médicos se inclinan por utilizar la ICSI. Los datos muestran que esta es una sabia elección.
Un estudio tomó la mitad de los óvulos de esta población de pacientes y los fertilizó con ICSI y trató de utilizar la IC para la otra mitad. Cuando se utilizó la ICSI, las tasas de fecundación por óvulo fueron mayores.
Otro grupo hizo un ejercicio similar y observó que para los pacientes con un fallo total de fecundación anterior, la ICSI no sólo fecundó un porcentaje mucho mayor de óvulos, sino que también dio lugar a muchos más nacimientos vivos.
El CDC no estudió el tema probablemente porque pocos médicos, si es que hay alguno, se sienten cómodos tratando a estos pacientes con IC. Por lo tanto, casi no hay datos para estudiar.
Factor tubárico
En un estudio realizado en Turquía (Bukulmez), las mujeres que sólo tenían problemas de factor tubárico tenían sus óvulos fertilizados con ICSI o CI. Durante el estudio, ni una sola paciente tuvo un fallo total de fertilización, las tasas de embarazo fueron idénticas y las tasas de nacidos vivos tuvieron una diferencia que no fue estadísticamente significativa.
Otro estudio realizado en Austria (Poehl) mostró resultados similares. Para ambos grupos, las tasas de fracaso total de la fecundación (cuando ninguno de los óvulos de la paciente fecunda) fueron prácticamente nulas y, lo que es más importante, las pacientes de ICSI tuvieron tasas más bajas de embarazo en curso.
La revisión de los CDC no investigó la cuestión, pero teniendo en cuenta lo anterior, parece que para los pacientes con un problema de factor tubárico exclusivamente, la ICSI no mejora los resultados.
Ovulos criopreservados
La ICSI se utiliza como la herramienta por defecto para fertilizar ovocitos criopreservados. El fundamento es que es probable que la ICSI tenga mayores tasas de éxito con los óvulos que han sufrido cambios estructurales durante el proceso de criopreservación.
Sólo hemos visto un estudio que compara las tasas de éxito de la ICSI y la IC en óvulos criopreservados. El estudio era pequeño, realizado con una tecnología de congelación antigua (congelación lenta, no vitrificación), pero demuestra que la ICSI tiene tasas de fertilización significativamente más altas (46% frente a 14%).
Espermatozoides criopreservados
Cuando los espermatozoides se congelan a menudo tienen un impacto perjudicial en la motilidad de los mismos. Por esta razón, muchas clínicas se muestran reticentes a utilizar la inseminación convencional en esta situación, especialmente porque el esperma que se ha tenido que congelar es probablemente valioso y difícil de obtener.