Historia
Una joven de 17 años se presenta tras un accidente de tráfico. Era una pasajera con cinturón de seguridad en el asiento trasero. Tuvo un traumatismo aislado en la espalda. Presenta dolor de espalda sin ninguna disfunción neurológica. No tiene antecedentes médicos y toma píldoras anticonceptivas.
Examen
Clinicamente, tenía sensibilidad con brecha palpable en la unión toracolumbar con hematomas locales.
El examen neurológico era normal.
Tenía una extensa hinchazón abdominal. Se sometió a un examen completo de cirugía general y se descartó cualquier traumatismo intestinal significativo.
Tratamiento previo
No hubo tratamiento previo.
Imágenes previas al tratamiento
Fig 1: Fractura de Lewis PMVA Radiografía AP preoperatoria. Imagen cortesía de Stephen Lewis, MD, y SpineUniverse.com.Figura 1: AP muestra un traumatismo en L1 con una separación significativa de los elementos posteriores y fractura a través del pedículo izquierdo y subluxación de la articulación facetaria T12-L1 derecha. Hay una extensa dilatación de los intestinos.
Fig 2: Radiografía lateral preoperatoria de fractura de Lewis PMVA. Imagen cortesía de Stephen Lewis, MD, y SpineUniverse.com.Figura 2: La radiografía lateral muestra una deformidad cifótica en T12-L1 con una separación significativa de los elementos posteriores. Hay una pequeña fractura por compresión de L1 sin ninguna deformidad de traslación.
Fig 3: Radiografía AP preoperatoria del PMVA de la fractura de Lewis. Imagen cortesía de Stephen Lewis, MD, y SpineUniverse.com.
Fig 4: Fractura de Lewis PMVA Pre-op Coned Down Lateral X-ray. Imagen cortesía de Stephen Lewis, MD, y SpineUniverse.com.Las figuras 5A y 5B son reconstrucciones coronales de TC que muestran la separación del espacio discal derecho con la fractura que se extiende al cuerpo L1 izquierdo. La figura 5A y 5B son reconstrucciones coronales de TC que muestran la separación del espacio discal derecho con una fractura que se extiende al cuerpo izquierdo de L1. La figura 5B muestra la dislocación de la articulación facetaria derecha T12-L1 con una fractura del pedículo y de la apófisis transversa del lado izquierdo.
Fig 5B: Fractura de Lewis PMVA Pre-op Coronal CT Recon. Imagen cortesía de Stephen Lewis, MD, y SpineUniverse.com.Las figuras 6A, 6B y 6C son reconstrucciones sagitales de TC que muestran la fractura ósea de Chance a través del pedículo y el cuerpo izquierdos con compresión de la columna anterior. El lado derecho muestra la dislocación de la articulación facetaria T12-L1 con disrupción del disco del lado derecho. La línea media muestra una separación significativa de los elementos posteriores con una fractura que se extiende a la columna media y anterior.
Fig 6A: PMVA Sagittal CT Recon Left. Imagen por cortesía de Stephen Lewis, MD, y SpineUniverse.com.
Fig 6B: TC sagital PMVA, línea media. Imagen cortesía de Stephen Lewis, MD, y SpineUniverse.com.
Fig 6C: PMVA Sagittal CT Recon Derecha. Imagen cortesía de Stephen Lewis, MD, y SpineUniverse.com.
Diagnóstico
Fractura de flexión-distracción en T12-L1
Sugerir tratamiento
Indique cómo trataría a este paciente completando la siguiente breve encuesta. Su respuesta se añadirá a los resultados de nuestra encuesta a continuación.
Tratamiento elegido
Después de recomendar el tratamiento quirúrgico, la familia se negó y eligió el tratamiento con ortesis. Las radiografías (Figura 7) muestran a la paciente estable con la ortesis 4 semanas después del accidente.
Fig 7: Ortesis PMVA. Imagen cortesía de Stephen Lewis, MD, y SpineUniverse.com.La familia regresó en un seguimiento cercano y se procedió al tratamiento quirúrgico.
Hicimos una fusión de un solo nivel utilizando pedículos intactos para la reducción en el lado derecho y requiriendo un gancho en L1 en el lado izquierdo debido a la fractura del pedículo. La descompresión se realizó en T12-L1 antes de la reducción. Pudimos lograr una excelente fijación intraoperatoria y consideramos que la fijación de un solo nivel era adecuada para este joven paciente con buen hueso.
Imágenes postratamiento
Figura 8: Radiografía AP 1 semana después de la cirugía. Imagen cortesía de Stephen Lewis, MD, y SpineUniverse.com.
Figura 9: Radiografía lateral 1 semana después de la cirugía. Imagen cortesía de Stephen Lewis, MD, y SpineUniverse.com.
Resultado
Ahora lleva 5 años de postoperatorio y le va bien.
Discusión del caso
Esta es una clásica fractura por distracción en flexión. El paciente tiene aproximadamente una cifosis de 32 grados con una ruptura completa de la banda de tensión posterior (complejo interespinoso, supraespinoso y capsular) con una fractura facetaria asociada. Observando la vista de reconstrucción coronal de la TC, es evidente que la lesión desbarató el lado izquierdo del disco mismo antes de que la energía de la lesión entrara en el cuerpo de la vértebra L1 a la derecha y fracturara la pared lateral. La cifosis en el espacio discal indica que el disco está roto a lo largo de todo el anillo posterior. Esto no es diferente a una fractura de Chance de tejido blando.
El tratamiento exitoso con corsé en mi opinión sería improbable. Está bien documentado que estas lesiones de tejidos blandos no sanarán y la inestabilidad permanecerá sin estabilización quirúrgica. La cifosis de 32 grados, si no se reduce quirúrgicamente, provocará una compensación de hiperextensión en la columna lumbar inferior y un aumento de la carga de las facetas lumbares. Se podrían predecir futuros problemas lumbares.
La construcción quirúrgica es brillante. Me sorprende que después de cuatro a seis semanas después de la lesión la reducción se vea tan bien como lo hace. El pannus de curación en esas seis semanas normalmente puede causar un bloqueo en la reducción quirúrgica. Esta construcción es una reducción de banda de tensión y este paciente debería ser capaz de volver a las actividades completas con residuos mínimos después de que se produzca la fusión completa. Normalmente coloco a estos pacientes en una extensión TLSO después de la cirugía durante tres meses.