Lo que todo médico debe saber
La hemoptisis es la expectoración de sangre. La hemoptisis masiva, que se produce en aproximadamente el 5 por ciento de los casos, suele ser un signo de una condición médica subyacente grave que constituye una emergencia médica. La definición de hemoptisis masiva puede variar desde 100 ml en una hora hasta 600 ml en 24 horas. La hemoptisis que da lugar a la necesidad de una transfusión o a la inestabilidad hemodinámica también se considera masiva.
La tasa de mortalidad en la hemoptisis masiva es de hasta el 75 por ciento y la muerte se debe a la obstrucción aguda de las vías respiratorias y a la insuficiencia respiratoria hipoxémica, más que al desangramiento. Dado que el espacio muerto total de las vías respiratorias mide aproximadamente 150 ml, las vías respiratorias conductoras pueden obstruirse incluso con una hemorragia mínima si el paciente es incapaz de eliminar la sangre de forma eficaz.
Clasificación:
La hemoptisis se considera generalmente masiva o submasiva. La hemoptisis masiva se define a grandes rasgos como la producción de 500-600 ml de sangre en 24 horas; 100 ml en 1 hora o una hemorragia que requiera transfusión o que provoque un compromiso hemodinámico.
¿Está seguro de que su paciente tiene hemoptisis? ¿Qué debe esperar encontrar?
La hemoptisis suele presentarse como una tos con expectoración acompañada de sangre o esputo manchado de sangre. Algunos pacientes notan «gorgoteos» o «traqueteos» en el pecho antes de que comience la hemoptisis con o sin tos.
Cuidado: hay otras enfermedades que pueden simular la hemoptisis:
La epistaxis y la hematemesis son dos trastornos comunes que pueden simular la hemoptisis. Los pacientes pueden ser incapaces de diferenciar entre las distintas fuentes potenciales de sangrado. Si no se puede excluir la epistaxis o la hematemesis, puede estar justificada la consulta con un otorrinolaringólogo o un gastroenterólogo.
¿Cómo y/o por qué ha desarrollado el paciente la hemoptisis?
Cuando un paciente se presenta con hemoptisis masiva, deben considerarse varias categorías etiológicas principales a medida que se implementan los planes de diagnóstico y tratamiento.
Ver Tabla I.
Tabla I.
Etiologías de la hemoptisis
¿Qué individuos tienen mayor riesgo de desarrollar hemoptisis?
Una historia clínica y una exploración física detalladas pueden proporcionar pistas iniciales sobre la etiología subyacente. Los médicos deben obtener cualquier síntoma reciente de infección. Se debe prestar especial atención a la obtención de cualquier enfermedad pulmonar o cardíaca subyacente, exposiciones laborales o al tabaco, enfermedades del tejido conectivo y antecedentes familiares de trastornos pulmonares o trastornos hemorrágicos.
¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a realizar el diagnóstico y cómo debe interpretar los resultados?
Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir un hemograma completo, estudios de coagulación, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y análisis de orina. Estos resultados pueden proporcionar pistas sobre la presencia de cualquier trastorno sistémico subyacente (por ejemplo, coagulopatía, síndromes pulmonares-renales autoinmunes). Deben evaluarse las serologías (ANA, factor reumatoide, ANCA) en caso de sospecha de síndrome pulmonar-renal. Se pueden realizar cultivos de esputo y sangre para buscar organismos patógenos cuando se sospecha un origen infeccioso.
¿Qué estudios de imagen serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de hemoptisis?
Los estudios radiográficos constituyen la columna vertebral de la evaluación diagnóstica en la hemoptisis masiva. El objetivo de la imagen es ayudar a identificar y localizar la posible causa de la hemorragia e intervenir si es posible. La radiografía de tórax estándar (RX) es una importante herramienta inicial que puede identificar una serie de entidades patológicas, incluyendo lesiones cavitarias, tumores, infiltrados lobulares o alveolares, infartos pulmonares y masas mediastínicas. Sin embargo, la tasa de falsos negativos de la RX estándar puede llegar a ser del 40 por ciento.
La tomografía computarizada (TC) mejora en gran medida la capacidad de diagnóstico por imagen basándose en su mayor sensibilidad respecto a la radiografía de tórax estándar. La TC puede detectar nódulos, masas, lesiones cavitarias, infiltrados y adenopatías mediastínicas que, de otro modo, podrían pasar desapercibidas en la RX debido a su baja resolución. El realce del contraste puede detectar émbolos pulmonares, malformaciones arteriovenosas (MAV) o aneurismas.
Además, las anomalías multifocales de la TC pueden ayudar a identificar la lateralidad de la hemorragia. Dos limitaciones importantes de la TC son el tiempo necesario para obtener el estudio y la necesidad de colocar al paciente en posición supina, lo que puede dificultar la limpieza de las vías respiratorias con una hemorragia en curso. Por lo tanto, en caso de hemoptisis de rápida progresión y con peligro para la vida del paciente, no se debe retrasar la intervención definitiva con el fin de obtener una TC.
¿Qué estudios de diagnóstico pulmonar no invasivos serán útiles para establecer o excluir el diagnóstico de hemoptisis?
La hemoptisis suele ser un evento agudo que provoca ansiedad, por lo que la mayoría de los pacientes acuden a su médico de atención primaria, al neumólogo o al servicio de urgencias más cercano para ser evaluados al principio de su curso. Las evaluaciones de laboratorio, radiográficas y broncoscópicas suelen realizarse en el servicio de urgencias o en otro entorno monitorizado, como la unidad de cuidados intensivos.
¿Qué procedimientos diagnósticos serán útiles para realizar o excluir el diagnóstico de hemoptisis?
La broncoscopia fibroóptica es un procedimiento importante a tener en cuenta para identificar el origen de la hemoptisis cuando no está claro en los estudios radiográficos. El objetivo general de la broncoscopia es identificar el lugar de la hemorragia para poder realizar intervenciones definitivas en caso de que la hemorragia persista o ponga en peligro la vida. Si el origen de la hemorragia no está claro y se sospecha un origen en las vías respiratorias superiores o gastrointestinal, se puede realizar una nasofaringoscopia o una esofagogastroduodenoscopia.
¿Qué estudios patológicos/citológicos/genéticos serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de hemoptisis?
Si se cree que el carcinoma broncogénico primario es el origen de la hemoptisis, se puede enviar una citología de esputo. Sin embargo, en el manejo contemporáneo de la oncología torácica, el diagnóstico por sí solo es insuficiente para informar sobre el manejo del cáncer de pulmón y todos los pacientes deben ser considerados para una estadificación completa no invasiva y mínimamente invasiva con TAC, TEP y toma de muestras ganglionares.
Si se decide que el paciente tiene hemoptisis, ¿cómo se debe manejar al paciente?
Manejo agudo
Los pasos iniciales cuando un paciente está experimentando una hemoptisis masiva incluyen la estabilización. Es esencial establecer una vía aérea, asegurar una ventilación adecuada y la estabilidad circulatoria. La primera intervención que se considera en una hemorragia aguda es simplemente girar al paciente que sangra hacia abajo para evitar ensuciar el árbol bronquial no afectado. Permitir que el paciente despeje su propia vía aérea es más eficaz que cualquier intervención mecánica. Los pacientes deben ser ingresados y vigilados muy de cerca en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Se debe considerar la intubación endotraqueal si el paciente no puede despejar la hemorragia o si el paciente desarrolla una dificultad respiratoria progresiva o hipoxemia. Se recomienda la intubación con tubos endotraqueales de gran calibre (por ejemplo, de 8,5 o 9 mm de diámetro) para facilitar la aspiración y permitir la inserción del broncoscopio. Si el paciente tiene hemoptisis de gran volumen en curso, el tubo endotraqueal puede avanzarse bajo visualización broncoscópica directa en la vía aérea no sangrante. Se puede aspirar la sangre y estabilizar al paciente.
Alternativamente, se puede colocar un bloqueador endobronquial. Se han descrito dos técnicas, que incluyen la colocación de un bucle del catéter alrededor de la punta del endoscopio y el avance del broncoscopio flexible y el catéter en la vía aérea. El otro enfoque consiste en pasar una pinza por el canal de trabajo del broncoscopio y luego agarrar el bucle, avanzando el sistema en bloque dentro de la vía aérea sangrante. El balón debe avanzar lo más distalmente posible para minimizar el pulmón excluido de la ventilación. El balón debe desinflarse cada 24 horas para verificar si la hemorragia ha cesado.
En este punto debe considerarse la posibilidad de realizar una broncoscopia. Esto permite la localización y la intervención endoscópica es apropiada. La broncoscopia rígida permite la aspiración simultánea de gran calibre, el mantenimiento de la vía aérea y la ventilación, por lo que es la modalidad preferida en la hemoptisis que amenaza la vida. Sin embargo, la eficacia de la broncoscopia rígida puede verse limitada por la experiencia del médico y la imposibilidad de acceder más allá de la tráquea y los bronquios principales. En consecuencia, a menudo se combinan las broncoscopias rígidas y flexibles para lograr una evaluación y un control óptimos de la hemorragia.
Manejo definitivo
La embolización de la arteria bronquial (BAE), que se realizó por primera vez en la década de 1970, se ha convertido en la modalidad de tratamiento no quirúrgico más utilizada debido a su eficacia tanto a corto plazo (más del 90%) como a largo plazo (más del 80%). El éxito de la embolización depende en gran medida de la capacidad de delinear la anatomía vascular angiográficamente. En los pacientes con hemorragias recurrentes a pesar de la embolización (10-20% en seis a doce meses), se puede intentar repetir la embolización.
Los pacientes con hemorragias lateralizadas e incontroladas deben ser evaluados precozmente para una posible intervención quirúrgica en caso de que se muestren refractarios a las medidas temporales o a la BAE. La intervención quirúrgica suele ser la opción de tratamiento en los casos de hemoptisis masiva que se deben a aneurismas aórticos permeables, quistes hidatídicos, roturas vasculares pulmonares iatrogénicas o traumatismos torácicos. Sin embargo, la cirugía está contraindicada en la invasión carcinomatosa de la tráquea, el mediastino, el corazón y los grandes vasos y en la fibrosis pulmonar avanzada.
La tasa de mortalidad quirúrgica en la hemoptisis masiva (definida como la muerte en los siete días posteriores a la operación) oscila entre el 1 y el 50 por ciento, siendo los casos emergentes los que presentan la mayor tasa de mortalidad. Las complicaciones quirúrgicas más comunes son el empiema, la fístula broncopleural, la hemorragia pulmonar postoperatoria, la insuficiencia respiratoria prolongada, la infección de la herida y el hemotórax. Recientemente, algunos centros han demostrado una reducción de la mortalidad al evitar la intervención quirúrgica dentro de las 48 horas siguientes al inicio de la hemoptisis si la hemorragia puede ser temporizada con medidas menos invasivas.
La resangría tardía (más allá de un año) suele deberse a neovascularización o recanalización. Las complicaciones de la BAE son infrecuentes en manos experimentadas, pero pueden producirse necrosis de la pared bronquial y mielopatía isquémica por embolización inadvertida de la arteria vertebral.
¿Cuál es el pronóstico de los pacientes tratados de las formas recomendadas?
El pronóstico de los pacientes con hemoptisis potencialmente mortal depende de dos factores: la capacidad de prevenir la asfixia aguda por obstrucción de las vías respiratorias y la etiología subyacente. En los pacientes en los que se controla la hemoptisis masiva y en los que se descubre que la hemoptisis se debe a una afección pulmonar o sistémica subyacente y tratable (por ejemplo, infección, síndrome pulmonar-renal o émbolos sépticos), el pronóstico es bueno. Por el contrario, en los pacientes que presentan una hemoptisis significativa y enfermedades intratables o avanzadas (por ejemplo, cáncer de pulmón o lesiones pulmonares metastásicas), el pronóstico es malo.
¿Qué otras consideraciones existen para los pacientes con hemoptisis?
En los pacientes con malformaciones arteriovenosas y hemoptisis por telangectasia hemorrágica hereditaria, el cribado y el asesoramiento genético pueden ser consideraciones importantes para los pacientes y las familias.