Cuando la hipospadias se ve como una ambigüedad genital en un niño, la norma de atención de la Organización Mundial de la Salud es retrasar la cirugía hasta que el niño tenga la edad suficiente para participar en el consentimiento informado, a menos que sea necesaria una cirugía de emergencia porque el niño carece de una abertura urinaria. La hipospadias no es una enfermedad grave. Un orificio urinario que no está rodeado por el tejido del glande tiene más probabilidades de «rociar» la orina, lo que puede hacer que un hombre se siente para orinar porque no puede ponerse de pie y llegar al inodoro de forma fiable. La curvatura del pene es una afección independiente, pero cuando se produce, la curvatura hacia abajo del pene puede ser suficiente para dificultar la penetración sexual. Por estas razones u otras, las personas con hipospadias pueden optar por buscar una uretroplastia, una extensión quirúrgica de la uretra mediante un injerto de piel.
La cirugía puede ampliar el canal urinario hasta el final del pene, enderezar la curvatura y/o cambiar el prepucio (ya sea mediante la circuncisión o alterando su aspecto para que tenga un aspecto más típico («prepucioplastia»), dependiendo del deseo del paciente. Las tasas de fracaso de la uretroplastia varían enormemente, desde alrededor del 5% para las reparaciones más sencillas de daños en una uretra normal por un cirujano experimentado, hasta el 15-20% cuando se puede utilizar un injerto bucal del interior de la boca para extender una uretra, hasta cerca del 50% cuando se construyen tubos de uretra de injerto a partir de otra piel.
Cuando el hipospadias es extenso -tercer grado/penoscópico- o tiene diferencias asociadas en el desarrollo del sexo, como el cordón umbilical o la criptorquidia, el mejor manejo puede ser una decisión más complicada. La norma mundial (ONU y OMS) prohíbe la cirugía no esencial para producir una apariencia «normal» sin el consentimiento informado del paciente, y la Academia Americana de Pediatría actualmente recomienda pero no exige la misma norma. El libro de texto de cuidados pediátricos de la AAP afirma que «la asignación de género en pacientes con ambigüedad genital debe hacerse sólo después de una cuidadosa investigación por parte de un equipo multidisciplinar; cada vez más, las decisiones quirúrgicas se retrasan hasta que el niño es capaz de participar en el proceso de toma de decisiones.» Debe realizarse un cariotipo y una evaluación endocrina para detectar condiciones de intersexualidad o deficiencias hormonales que tengan riesgos importantes para la salud (por ejemplo, pérdida de sal). Si el pene es pequeño, pueden administrarse inyecciones de testosterona o de gonadotropina coriónica humana (hCG) con consentimiento para agrandarlo antes de la cirugía si esto aumenta las posibilidades de una reparación uretral exitosa.
La reparación quirúrgica de hipospadias graves puede requerir múltiples procedimientos e injertos de mucosa. A menudo se utiliza la piel prepucial para el injerto y debe evitarse la circuncisión antes de la reparación. En los pacientes con hipospadias grave, la cirugía suele producir resultados insatisfactorios, como cicatrices, curvatura o formación de fístulas uretrales, divertículos o estenosis. Una fístula es una abertura no deseada a través de la piel a lo largo del curso de la uretra, y puede dar lugar a fugas de orina o a un chorro anormal. Un divertículo es una «oquedad» del revestimiento de la uretra que interfiere con el flujo urinario y puede dar lugar a fugas posturinarias. Una estenosis es un estrechamiento de la uretra lo suficientemente grave como para obstruir el flujo. En los últimos años se han notificado tasas de complicaciones reducidas, incluso en la reparación de tercer grado (por ejemplo, tasas de fístula inferiores al 5%), en los centros con más experiencia. Sin embargo, las complicaciones típicas de la uretroplastia para hipospadias graves pueden conducir a largos ciclos quirúrgicos de fracaso y reparación, y los efectos secundarios pueden incluir la pérdida de la función sexual o urinaria. Las investigaciones sugieren que las tasas de fracaso son mayores cuando la uretroplastia corrige una condición de nacimiento en lugar de una enfermedad o lesión, por lo que los pacientes y las familias que consideren la posibilidad de operarse de hipospadias deben tener expectativas realistas sobre los riesgos y los beneficios.
Edad en la cirugíaEditar
Los resultados de la cirugía probablemente no se ven influidos por la edad a la que se realiza la reparación. Los adolescentes y los adultos suelen pasar una noche en el hospital después de la cirugía.
Hormonas preoperatoriasEditar
Las hormonas aumentan potencialmente el tamaño del pene, y se han utilizado en niños con hipospadias proximal que tienen un pene más pequeño. Numerosos artículos informan de que las inyecciones de testosterona o las cremas tópicas aumentan la longitud y la circunferencia del pene. Sin embargo, pocos estudios analizan el impacto de este tratamiento en el éxito de la cirugía correctiva, con resultados contradictorios. Por lo tanto, el papel, si es que hay alguno, de la estimulación hormonal preoperatoria no está claro en este momento.
CirugíaEditar
La reparación de la hipospadias se realiza bajo anestesia general, la mayoría de las veces complementada con un bloqueo del nervio del pene o un bloqueo caudal para reducir la anestesia general necesaria, y para minimizar las molestias después de la cirugía.
Durante los últimos 100 años se han utilizado muchas técnicas para extender el canal urinario hasta el lugar deseado. En la actualidad, la operación más común, conocida como reparación de placa incisa tubularizada o «TIP», enrolla la placa uretral desde el meato inferior hasta el final del glande. La reparación TIP, también llamada reparación de Snodgrass (en honor al creador del método, el Dr. Warren Snodgrass), es el procedimiento y método quirúrgico más utilizado para la reparación de hipospadias en todo el mundo. Este procedimiento puede utilizarse para todas las reparaciones de hipospadias distales, con complicaciones posteriores esperadas en menos del 10% de los casos.
Existe menos consenso respecto a la reparación de hipospadias proximal. La reparación con TIP puede utilizarse cuando el pene es recto o tiene una ligera curvatura hacia abajo, con un éxito del 85%. Alternativamente, el canal urinario puede reconstruirse utilizando el prepucio, con un éxito reportado del 55% al 75%.
La mayoría de las hipospadias distales y muchas proximales se corrigen en una sola operación. Sin embargo, aquellos con la condición más severa que tienen una abertura urinaria en el escroto y una curvatura del pene hacia abajo, a menudo se corrigen en una operación de dos etapas. En la primera operación se endereza la curvatura. En la segunda, se completa el canal urinario. Cualquier complicación puede requerir intervenciones adicionales para su reparación.
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Ejemplo de pene con hipospadias
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Pene con hipospadias (1) y dos fístulas (2)