Resumen
Introducción. Las mujeres jóvenes (20-35 años) tienen un alto riesgo de infección por VPH, aunque la mayoría de las infecciones son asintomáticas y se eliminan espontáneamente por el sistema inmunitario del huésped. También son el grupo de mujeres sexualmente activas y forman parte de la población de mujeres embarazadas. Durante el embarazo, los cambios en el medio hormonal y en la respuesta inmunitaria pueden favorecer la persistencia de la infección por VPH y contribuir a la transmisión transgeneracional, aumentando así el riesgo de cáncer. En el presente estudio, se determinó la prevalencia de la infección vaginal por VPH al inicio del embarazo y se intentó relacionarla con el resultado del mismo. Material y métodos. Se recogieron muestras de citología vaginal de los preservativos utilizados para cubrir la sonda de la ecografía vaginal durante una visita rutinaria al hospital en el primer trimestre. Se realizó un seguimiento de todas las mujeres durante el embarazo y el parto. Se registraron los resultados maternos y neonatales. Resultados. Encontramos una prevalencia de infección por VPH en torno al 39,4% en nuestra población. Curiosamente, todas las mujeres positivas al VPH estaban infectadas por uno o más virus de alto riesgo, con una superposición de riesgo intermedio y bajo en el 43% y el 7,3%, respectivamente. Las mujeres con rotura prematura de membranas antes del parto (PPROM) mostraron una incidencia estadísticamente mayor en el grupo de VPH positivos (7,3%) en comparación con el grupo de VPH negativos (3,2%). Conclusión. La prevalencia de la infección genital por VPH es alta durante el embarazo (alrededor del 40%) y se asoció con una mayor incidencia de RPMP.
1. Introducción
El virus del papiloma humano (VPH) es la infección vírica de transmisión sexual más frecuente. Se han identificado más de 100 tipos humanos de VPH que se sabe que infectan las células epiteliales, incluyendo la piel, la mucosa respiratoria o el tracto genital. Los tipos de VPH específicos de las infecciones del tracto genital se clasifican en tres categorías de riesgo: de bajo riesgo (6, 11, 40, 42, 43, 44), intermedio (31, 33, 35, 51, 52) y de alto riesgo (16, 18, 45, 56), en función de su potencial maligno relativo. Esta es la edad en la que las mujeres son más activas sexualmente. En los países en vías de desarrollo, este grupo de edad constituye una cohorte importante entre la población embarazada. Durante el embarazo, los cambios en el entorno hormonal y la respuesta inmunitaria podrían favorecer la presencia o la persistencia de la infección por VPH.
Una revisión sistemática de la literatura demostró una amplia variación en la prevalencia del VPH en las mujeres embarazadas, desde el 5,5 al 65%. La alta prevalencia en el embarazo puede atribuirse al cambio del entorno hormonal y a la disminución de la inmunidad. En varias poblaciones, se ha encontrado que varios VPH están asociados con la rotura prematura de membranas (RPM), la preeclampsia, la restricción del crecimiento fetal (RGF), el parto prematuro y las anomalías de la placenta . No se dispone de datos de este tipo en el subcontinente indio que informen de la asociación del VPH con el embarazo y su resultado.
En el presente estudio, se determinó la prevalencia de la infección vaginal por VPH en el embarazo temprano y su correlación con el resultado del embarazo.
2. Material y métodos
Este estudio prospectivo se llevó a cabo en un Hospital Universitario de Enseñanza durante un período de veinte meses (noviembre de 2015 a junio de 2016). El protocolo del estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional (IEC127/2016). La cohorte del estudio incluyó población obstétrica aleatoria que se presentó en el primer trimestre (hasta las 14 semanas) con embarazo único y que tenía previsto continuar en un centro durante todo el embarazo y el parto. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todas las participantes. Se excluyeron del estudio aquellas mujeres a las que se les diagnosticó previamente una infección por VPH o se les detectó una citología cervical anormal en las pruebas de Papanicolaou.
2.1. Recogida de muestras
Las muestras de citología vaginal se recogieron de los preservativos utilizados para cubrir la sonda de la ecografía transvaginal (TVS) durante una exploración rutinaria del primer trimestre. Se utilizaron preservativos para cubrir la sonda de TVS, ya que el examen regular con espéculo en mujeres embarazadas asintomáticas no forma parte de la atención prenatal rutinaria en nuestro centro y no es aceptable para muchas mujeres embarazadas. Sin embargo, todas las pacientes se someten a una TVS en el primer trimestre, ya sea para confirmar o fechar la detección de anomalías tempranas en el primer trimestre. El preservativo obtenido tras la ETV se colocó inmediatamente en un recipiente de plástico estéril de 50 cc con solución salina de tampón fosfato (PBS), se agitó enérgicamente y se desechó el preservativo. La solución se mantuvo a 4°C y se procesó en una hora. Se realizó un seguimiento de todas las mujeres durante el embarazo y el parto y se registraron los resultados maternos y neonatales.
2.2. Extracción de ADN
Los tubos se centrifugaron a 2000rpm durante 10min y las células peleadas se digirieron con tampón de extracción de ADN y proteinasa k, seguido del método estándar de precipitación con fenol-cloroformo y etanol. La calidad y la cantidad del ADN se evaluaron mediante electroforesis en gel de agarosa y espectrofotometría y se almacenaron a -20°C hasta su utilización. En promedio pudimos extraer 200-250 ng de ADN del condón que se utilizó para cubrir la sonda TVS durante la ecografía del primer trimestre.
2.3. Tipificación del VPH
La prueba de ADN del VPH se realizó tal y como se publicó anteriormente. En resumen, se amplificaron 100-200 ng de ADN mediante PCR anidada utilizando los cebadores PGMY09/11 y GP5+/GP6+ con beta globina como control interno. El producto de la PCR se eluyó en gel, se purificó y se secuenció utilizando el kit Big Dye terminator (ABI, EE.UU.) en el Genetic Analyzer 3130XL (ABI, EE.UU.). Los tipos de VPH se identificaron mediante la búsqueda NCBI BLAST. La PCR se realizó utilizando los controles positivos y negativos adecuados. Las muestras se calificaron como negativas después de dos rondas de pruebas independientes.
La positividad y el tipo de VPH se correlacionaron entonces con diversas variables maternas y fetales y con los resultados del embarazo.
2.4. Método estadístico
Los datos de las variables categóricas se muestran como n (% de casos) y los datos de las variables continuas se presentan como media y desviación estándar (DE) en los dos grupos de estudio. La comparación intergrupal de las variables categóricas se realiza mediante la prueba de Chi-cuadrado/prueba de probabilidad exacta de Fisher. La significación estadística de la diferencia intergrupal de la media de las variables continuas se comprueba mediante la prueba «t» de muestras independientes o la prueba «t» no apareada. La hipótesis de normalidad subyacente se comprobó antes de someter las variables del estudio a la prueba «t». Todos los datos se introdujeron y limpiaron en MS Excel antes de su análisis estadístico.
Los valores p inferiores a 0,05 se consideran estadísticamente significativos. Todas las hipótesis se formularon utilizando alternativas de dos colas contra cada hipótesis nula (hipótesis de no diferencia). Todos los datos se analizaron estadísticamente utilizando Statistical Package for Social Sciences (SPSS ver 21.0, IBM Corporation; NY, USA) para MS Windows.
3. Resultados
Se recogieron un total de 115 muestras; sin embargo, 104 muestras completaron el estudio. Prevalencia del VPH: en nuestra cohorte de estudio, 41/104 (39,4 %) fueron positivas al VPH, mientras que 63/104 (60,6 %) resultaron negativas a la infección vaginal por VPH. Curiosamente, la tipificación de las muestras positivas al VPH indicó que todas estas 41 muestras eran positivas para los tipos de VPH de alto riesgo (VPH 16, VPH18, VPH45, VPH56 y VPH97). Dieciocho de ellas mostraron evidencia de coinfección con tipos de VPH de riesgo intermedio, como el VPH 87, el VPH35, el VPH51, el VPH52 y el VPH82, mientras que sólo 3 muestras estaban coinfectadas con VPH de bajo riesgo (VPH29, VPH32, VPH54, VPH61, VPH84 y VPH87). Los tipos de VPH más frecuentes en nuestra cohorte fueron el VPH45 (60%), seguido del VPH18 (48,8%) y el VPH16 (43,9%) (Figura 1).
Estado del VPH y resultado del embarazo: con el fin de comparar el resultado del embarazo en las mujeres con VPH positivo frente al VPH negativo, se analizó la demografía básica en los dos grupos. La edad media (VPH positivo: 28,1±4,6 años; VPH negativo: 27,3± 3,6 años) y el número medio de embarazos (VPH positivo: 1,7± 1; VPH negativo: 1,7± 0.9) fueron comparables en ambos grupos, mientras que los años de vida matrimonial en las embarazadas VPH positivas fueron 3,6±2,7 años y fueron 2,8±2,7 años en las VPH negativas (p<0,05) (Tabla 1).
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Al comparar las complicaciones del embarazo (Tabla 2) entre los dos grupos, no pudimos encontrar una diferencia estadísticamente significativa entre los abortos, la diabetes gestacional y la hipertensión o la restricción del crecimiento fetal. Sin embargo, la rotura prematura de membranas (RPMP) mostró una incidencia estadísticamente mayor en el grupo VPH positivo (7,3%), en comparación con el grupo VPH negativo (3,2%). Sin embargo, el estado del VPH no difirió entre los dos grupos en cuanto a la edad gestacional en el momento del parto, el peso al nacer y las puntuaciones de Apgar al minuto y a los 5 minutos (Tabla 3).
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4. Discusión
Encontramos una prevalencia del VPH de alrededor del 39,4% en las mujeres embarazadas de nuestra población. Curiosamente todas las mujeres positivas al VPH estaban infectadas con uno o más virus de alto riesgo del VPH con una superposición de riesgo intermedio y bajo en el 43% y 7,3%, respectivamente. El estado positivo al VPH se observó con mayor frecuencia en las mujeres con una vida matrimonial más larga (lo que podría tener una correlación indirecta con los años de actividad sexual) y un mayor IMC.
La infección por VPH es común entre los adultos jóvenes sexualmente activos, con una prevalencia estimada entre el 20,0% y el 46,0% . Durante el embarazo se espera que el riesgo sea alto debido a que el embarazo es un tipo de estado de inmunidad suprimida . Un estudio prospectivo realizado en Brasil también encontró una mayor prevalencia de infección por VPH entre las mujeres embarazadas (25,3%) en comparación con las mujeres no embarazadas (13%).
En las mujeres africanas embarazadas la prevalencia del ADN del VPH fue del 33,3%. Alrededor del 62% de las mujeres positivas para el VPH estaban infectadas con tipos de VPH de alto riesgo y/o de posible o probable alto riesgo (pHR), también conocidos como de riesgo intermedio. Los cinco tipos de VPH más prevalentes en este estudio fueron el VPH-52 y el VPH-67, el VPH-53, el VPH-45 y el VPH-18. El VPH-16 fue poco frecuente (1,2%).
El VPH en el embarazo es interesante e importante de estudiar por dos razones. En primer lugar, se sabe que las infecciones vaginales afectan negativamente al resultado del embarazo. En segundo lugar, es posible la infección de la placenta por el VPH, ya que las células del trofoblasto parecen tener la maquinaria para la replicación del VPH y la afección de la placenta puede causar directamente un retraso del crecimiento fetal, preeclampsia, abortos y partos prematuros.
En nuestra cohorte sólo se encontró que la incidencia de la RPMP era mayor entre las mujeres embarazadas positivas al VPH en comparación con las que eran negativas al VPH. No hubo diferencias en el riesgo de abortos o partos prematuros (sin PPROM). En otros estudios también hay pruebas equívocas de que la infección de la placenta por el VPH causa una disfunción de la placenta que provoca abortos espontáneos y partos prematuros. Un estudio reciente concluyó que la infección materna por el VPH no es un factor de riesgo de parto prematuro ni de hipertensión relacionada con el embarazo. Sin embargo, en este estudio no se estudió la presencia del VPH durante el embarazo. Se realizó un análisis retrospectivo de las mujeres después del parto que tenían resultados de pruebas de detección de cáncer cervical en los tres años anteriores al parto. En vista de ello, los resultados deben interpretarse teniendo en cuenta que pueden detectarse nuevas infecciones en el embarazo debido a los cambios en el entorno hormonal e inmunitario, y que la naturaleza transitoria de la infección por VPH también es común en las mujeres jóvenes. Otro estudio retrospectivo encontró un riesgo 2 veces mayor de preeclampsia en las mujeres que tenían un estatus de alto riesgo de VPH en un ingreso a la atención prenatal en comparación con aquellos con al menos 2 pruebas de Papanicolaou normales .
Según nuestro conocimiento, este es el primer estudio prospectivo del subcontinente indio para averiguar la prevalencia del VPH en nuestra población durante el embarazo y su efecto en el embarazo y el parto. Los factores que afectan a la infección por VPH en nuestro entorno sociocultural podrían ser diferentes. Además, aunque el cribado del cáncer de cuello de útero con citología está disponible en toda la India, todavía no es práctico para el cribado de la población en nuestro país. Por lo tanto, este tipo de recogida de muestras sin esfuerzo para el cribado, en la población objetivo durante el embarazo, es un área interesante para estudiar más a fondo. Sin embargo, es necesario justificar el coste de las pruebas del VPH si se realizan más allá de la periferia de la investigación. El cribado del VPH durante el embarazo también podría ayudar a optimizar nuestros objetivos hacia una mejor atención a la salud reproductiva e infantil, ya que encontramos que se asocia con malos resultados del embarazo. Otra novedad de este estudio fue la técnica con la que recogimos muestras de los preservativos que se utilizaron para cubrir la sonda de TVS. Ningún otro estudio ha mencionado esta técnica de recogida de muestras y su viabilidad hasta la fecha, en la literatura científica inglesa.
El pequeño tamaño de la población de estudio es el factor limitante aquí. Otras limitaciones incluyen la realización de una sola prueba en el primer trimestre para determinar el estado del VPH. Sería interesante estudiar la nueva infección por VPH hacia el término o la eliminación del VPH antes del parto y su correlación con los resultados del embarazo podría ser más significativa, así como el estudio de la tasa de transmisión vertical mediante el estudio de la afección de la placenta y el estado del VPH del recién nacido.
5. Conclusión
La prevalencia de la infección genital por VPH es elevada (40%) durante el embarazo y se asoció con una mayor incidencia de RPMP en nuestro estudio. El preservativo utilizado para cubrir la sonda TVS durante la evaluación ecográfica del embarazo puede utilizarse para recoger muestras para la detección del VPH en aquellos casos en los que las creencias socioculturales prohíben el examen directo con espéculo durante la atención prenatal rutinaria en mujeres asintomáticas.