La mieloencefalitis protozoaria equina (EPM) no aparece en los titulares tan a menudo como antes. Pero esta enfermedad neurológica potencialmente debilitante sigue siendo una amenaza para los caballos de todo Estados Unidos. En todo caso, su alcance se está extendiendo.
Los caballos pueden desarrollar la EPM cuando ingieren alimentos y agua contaminados con Sarcocystis neurona, organismos unicelulares llamados protozoos, que son propagados por las zarigüeyas y transportados por otros animales salvajes. Con menor frecuencia, otro protozoo, Neospora hughesi, causa la enfermedad. Por lo general, cuando un caballo ingiere uno u otro protozoo, su sistema inmunitario elimina la amenaza y no enferma. Sin embargo, en algunos casos, los organismos atraviesan la barrera hematoencefálica y atacan el sistema nervioso central (el cerebro y la médula espinal), provocando una serie de problemas neurológicos que incluyen debilidad muscular e incoordinación.
La EPM, identificada por primera vez en 1970, sigue siendo difícil de diagnosticar y tratar. Como no todos los caballos expuestos a los protozoos desarrollan la enfermedad, la presencia de anticuerpos no es suficiente para diagnosticar la EPM. Incluso con fármacos antiprotozoarios, la tasa de recuperación es de aproximadamente el 65%.
Es evidente que hay que seguir trabajando para combatir la EPM con un mayor grado de éxito. Con este fin, un grupo denominado Sociedad EPM -un consorcio de investigadores y clínicos dirigido actualmente por Steve Reed, DVM, DACVIM, del Hospital Equino Rood y Riddle en Lexington, Kentucky- se reunió el pasado otoño para compartir ideas sobre cómo hacer más progresos. «El objetivo de la reunión, a la que asistieron cerca de 40 personas del mundo académico, de las prácticas equinas y de la industria, era hacer una lluvia de ideas sobre lo que sabemos y lo que no sabemos sobre la EPM», dice Nicola Pusterla, DVM, PhD, DACVIM, de la Universidad de California-Davis, quien añade que cuando se han establecido ciertos dogmas para una enfermedad, es necesario revisarlos regularmente para evaluar lo que funciona, lo que no funciona y lo que hay que investigar más: «Todavía hay muchos conceptos erróneos sobre esta enfermedad y algunas áreas que no están muy claras. Revisamos algunos de los principios básicos para ver si siguen siendo válidos y para determinar la dirección en la que tenemos que ir… donde todavía hay una brecha en nuestro conocimiento.»
Esto es lo que sabemos hasta ahora.
Detección y diagnóstico
Actualmente se dispone de una serie de pruebas que hacen uso de la unión anticuerpo-antígeno para determinar si un caballo ha estado expuesto a S. neurona o N. hughesi, así como lo reciente de la infección. Todos tienen ventajas e inconvenientes.
El Western blot es un método más antiguo que todavía se utiliza. Un resultado positivo en un Western blot indica la presencia de anticuerpos contra S. neurona, pero no puede distinguir una infección antigua de una actual y activa. Sin embargo, la prueba puede descartar la presencia de EPM en un caballo que no tenga anticuerpos. (Actualmente, no hay ninguna prueba Western blot disponible en el mercado para determinar la exposición a N. hughesi.)
Las nuevas pruebas identifican la cantidad y el tipo de anticuerpos presentes en la sangre del caballo. Los títulos más altos de los anticuerpos pueden indicar una infección más reciente que está causando la enfermedad activa. «Hay dos plataformas principales de pruebas cuantitativas que se utilizan actualmente para determinar los niveles de anticuerpos», dice Pusterla.
Una es la prueba de inmunofluorescencia indirecta de anticuerpos (IFAT), desarrollada en la UC-Davis. Hay dos pruebas IFAT disponibles, una para S. neurona y otra para N. hughesi. Estas pruebas también pueden proporcionar títulos que pueden ayudar a distinguir si la enfermedad está activa. «Con un modelo matemático, los investigadores también han determinado la probabilidad de la enfermedad basándose en el título», dice Pusterla. «Si tienes un caballo neurológico con signos clínicos compatibles con la EPM, cuanto más alto sea el título de anticuerpos, más probable es que estés ante
una EPM».
La otra plataforma se basa en ensayos inmunoenzimáticos (ELISA) para buscar distintos antígenos de superficie de S. neurona: antígeno de superficie designado 1 (SAG1) 5 y 6; y SAG 2, 3 y 4. «Son ensayos cuantitativos», dice Pusterla. Es decir, ayudan a determinar la cantidad total de anticuerpos en la sangre de un caballo.
«El consenso general sobre estas pruebas es que tienen un rendimiento muy similar», dice Pusterla; sin embargo, cualquier prueba serológica no confirma sino que apoya un diagnóstico de EPM.
Todas estas pruebas pueden realizarse tanto en una muestra de sangre como en una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR), el líquido transparente que rodea y protege el cerebro y la médula espinal dentro del cráneo y las vértebras. Un resultado positivo en un análisis de sangre sólo significa que el caballo ha estado expuesto en algún momento de su vida a S. neurona. Pero la exposición a S. neurona no conduce necesariamente a la EPM: la presencia de anticuerpos en la sangre no significa necesariamente que los signos neurológicos sean causados por ese organismo.
La evidencia de que el organismo ha entrado en el líquido cefalorraquídeo es una indicación más clara de EPM–y un resultado positivo tanto en un análisis de sangre como de líquido cefalorraquídeo tomado del mismo caballo es actualmente el mejor método para un diagnóstico de esta enfermedad.
«Me siento más cómodo llamando a la EPM si tienes muestras de sangre y líquido cefalorraquídeo y utilizas la prueba ELISA», dice Amy Johnson, DVM, DACVIM, de la Universidad de Pensilvania. «Te da un título tanto en la sangre como en el líquido cefalorraquídeo, y al comparar estos niveles tienes una indicación bastante precisa de si el caballo tiene realmente una infección del sistema nervioso. Esto es mejor que cualquiera de los otros métodos que utilizan sólo el líquido cefalorraquídeo o sólo la sangre. Tengo bastante confianza en el diagnóstico de EPM en el caballo vivo utilizando esta prueba. No hay un diagnóstico definitivo en el caballo vivo, pero esta es la mejor manera de probar la EPM que hemos tenido»
Sin embargo, la extracción de líquido cefalorraquídeo (una «punción lumbar») es un procedimiento difícil e invasivo, y el riesgo de contaminación de la muestra con sangre aumenta la posibilidad de falsos positivos. Por estas razones, se utiliza con cierta moderación y muchos diagnósticos de EPM se realizan sin ella: Los signos neurológicos, junto con la presencia de anticuerpos contra S. neurona en la sangre del caballo, suelen considerarse una prueba suficiente de la presencia de EPM.
«El debate sigue siendo sobre qué pruebas son las mejores», dice Reed. «Sigo creyendo firmemente en la idea de que las pruebas de sangre y líquido cefalorraquídeo son más precisas que la sangre sola, pero hay un gran grupo de individuos que creen que debemos seguir trabajando en
el desarrollo de una prueba de sangre sola. Esto tiene sentido, porque en muchas zonas del país el propietario del caballo puede no tener acceso a veterinarios que se sientan cómodos haciendo una punción lumbar en el campo. Disponer de un análisis de sangre que sea lo suficientemente preciso sería muy útil.»
Mientras tanto, los veterinarios a veces confían en otro método cuando intentan determinar si un caballo tiene EPM: Empezar a administrarle fármacos antiprotozoarios y ver cómo responde; si mejora, es probable que tenga EPM. El método de diagnóstico a través del tratamiento puede funcionar, dice Pusterla, pero requiere precaución: «A muchos caballos que tienen EPM también se les hace descansar y se les da otro tipo de medicación, como antiinflamatorios, y mejoran», dice. «Pero no sabemos si la mejora clínica se debió a los fármacos antiprotozoarios o a otros fármacos y al descanso».
La conclusión es que, a pesar de los avances en las pruebas, los veterinarios deben seguir confiando en la metodología tradicional -incluso anticuada- a la hora de diagnosticar la EPM, considerando el panorama general en lugar de basarse principalmente en los resultados del laboratorio. «Las pruebas serológicas ayudan a respaldar un diagnóstico, pero no debemos olvidar la historia del caballo y los signos clínicos para concluir que un caballo tiene EPM», dice Pusterla. «Si un caballo presenta signos clínicos asimétricos y progresivos, merece la pena investigarlo, frente a un caballo que presenta signos neurológicos simétricos.»
Opciones de tratamiento
En la actualidad existen tres fármacos antiprotozoarios aprobados por la FDA para tratar la EPM:
– Ponazuril (nombre comercial Marquis; nombre genérico toltrazuril sulfona), una pasta oral que se administra una vez al día durante 28 días.
– Pirimetamina y sulfadiazina (nombre comercial Rebalance), una suspensión oral que se administra una vez al día durante un máximo de 120 días.
– Diclazuril (nombre comercial Protazil), un recubrimiento en pellets a base de alfalfa que se administra durante 28 días.
Estos medicamentos atraviesan la barrera hematoencefálica y entran en el líquido cefalorraquídeo a niveles lo suficientemente altos como para limitar la reproducción de los protozoos o matarlos por completo. «Todos los tratamientos tienen una eficacia similar. Protazil ha surgido como un tratamiento alternativo, pero no necesariamente superior», dice Johnson. «No hay ningún régimen o fármaco que sea claramente superior a los demás, pero es bueno que los propietarios y los veterinarios tengan opciones». Parte de la decisión de cuál usar dependerá del propietario y del caballo, y de la facilidad o reticencia de ese caballo a tomar la medicación oral».
En las dosis estándar, el ponazuril puede tardar al menos unos días en alcanzar niveles terapéuticos en el LCR, pero los investigadores están trabajando para encontrar formas de ayudar a que el fármaco funcione más rápido. En 2009, un estudio de la Universidad de Illinois demostró que la combinación de sulfona de toltrazurilo con DMSO (dimetilsulfóxido) ayudaba a que el fármaco alcanzara niveles terapéuticos tres veces más rápido que si se administraba sin DMSO. «El DMSO es muy bueno para transportar muchos fármacos a través de las barreras fisiológicas», dice Johnson. «Algunos profesionales lo hacen y otros no».
En los casos más graves, o si la enfermedad progresa rápidamente, un veterinario puede optar por iniciar un curso de tratamiento con ponazuril con una «dosis de carga» -la administración de hasta siete veces la cantidad normal- antes de comenzar el régimen farmacológico habitual. Con este método, los niveles terapéuticos de ponazuril en el LCR pueden alcanzarse mucho más rápidamente. «La dosis de carga inicial que se publicó con el estudio de Illinois era siete veces la dosis indicada en la etiqueta», dice Johnson. «Así, si se utilizaba la pasta Marquis, se administraba todo el tubo -una semana del fármaco- de una sola vez».
Sin embargo, el trabajo de seguimiento realizado en Rood y Riddle demostró que utilizando una dosis de carga más pequeña de ponazuril se obtenían los mismos resultados. «Ese estudio demostró que administrar sólo tres veces la dosis diaria -alrededor de la mitad del tubo- era suficiente para elevar rápidamente los niveles de líquido cefalorraquídeo», dice Johnson. «Hoy en día, muchos profesionales, aunque no todos, utilizan una dosis de carga al principio del tratamiento. Aunque no la utilicen, los niveles de líquido cefalorraquídeo acabarán alcanzando el punto que necesitan; sólo tardan más». El hecho de que su veterinario utilice o no DMSO depende de la preferencia del profesional; en este momento no existe un consenso respecto a los protocolos de tratamiento.»
Posibilidades de prevención
Por ahora, la forma más eficaz de proteger a su caballo de la EPM es limitar su exposición al protozoo causante, pero eso es más fácil de decir que de hacer (véase, «Cómo prevenir la EPM», página 50). Los investigadores están trabajando duro en otras medidas de prevención.
Por ejemplo, se está investigando para determinar si los fármacos terapéuticos, administrados a una dosis baja, pueden utilizarse para prevenir la EPM en caballos sanos. Pusterla ha publicado recientemente un estudio en el que el diclazuril se mostró prometedor para proteger a los potros de la infección por S. neurona. (Para un informe sobre el estudio, véase «¿Una forma de prevenir la EPM?» Frente Médico, página 14).
Actualmente no se dispone de ninguna vacuna contra la EPM, y probablemente no la habrá durante algún tiempo. «Es muy difícil establecer una vacuna para los protozoos», dice Pusterla. «No se han desarrollado muchas vacunas para enfermedades protozoarias en humanos o animales. Una vacuna contra la EPM para caballos con licencia condicional fue retirada del mercado principalmente porque no fueron capaces de establecer un buen modelo animal.»
De hecho, la falta de un buen modelo de investigación es uno de los principales retos que deben superar los investigadores de la EPM, ya sea investigando tratamientos o posibles vacunas: Es difícil hacer que un caballo desarrolle EPM en condiciones de laboratorio.
«Actualmente hay dos modelos», dice Reed. «Uno es la alimentación oral de los esporoquistes del protozoo a los caballos. Ese modelo requiere mantener una colonia de mapaches, para alimentar a las zarigüeyas. Luego se sacrifican las zarigüeyas para obtener los esporoquistes con los que alimentar a los caballos. Este modelo era bastante bueno para estudiar la enfermedad, pero requiere mucho esfuerzo para mantenerlo. El otro modelo consiste en recoger glóbulos blancos de un caballo y coincubarlos con los protozoos. A continuación, los caballos se infectan con inyecciones intravenosas, pero esto se salta varias etapas de la infección natural, lo que puede significar que los hallazgos de la investigación podrían no aplicarse en entornos naturales».
Los investigadores han probado alternativas pero, dice Reed, «cada modelo tiene sus defectos. Hemos estudiado si hay algún mamífero pequeño, además de los ratones, que pueda servir de modelo, ya que el modelo de ratón no ha sido el mejor. Ahora estamos hablando de utilizar mapaches, gatos o armadillos. Nuestro objetivo es evitar el uso de caballos, si es posible. Somos conscientes de que en algún momento tendremos que volver al caballo -ya que es el huésped que más nos preocupa-, pero queremos utilizar el menor número posible de caballos para infectar con la enfermedad.»
Reed añade: «Si podemos desarrollar un buen modelo, podríamos volver a empezar a buscar una vacuna. Los primeros ensayos de vacunas no mostraron un buen éxito. Eso no significa que debamos renunciar a la creación de una vacuna, pero si pudiéramos hacer algo como alimentar con un nivel bajo de un fármaco antiprotozoario y evitar que los caballos se infecten, sería muy útil».
Mirando hacia el futuro
Como ocurre con muchas enfermedades, el esfuerzo para combatir la EPM es complejo y tiene muchos frentes. No obstante, quedan por responder dos preguntas básicas: ¿Dónde es más probable que los caballos se encuentren con los organismos causantes, y qué se puede hacer para evitar que los infectados enfermen?
Se está trabajando para entender mejor dónde es mayor la exposición a los parásitos de la EPM. «Desgraciadamente, no hay muchos datos recientes sobre la prevalencia», dice Pusterla. «Algunos estados son estados ‘calientes’, es decir, con mayores tasas de infección en la población de caballos. Hay más casos de EPM en Oklahoma, Ohio, Kentucky y Texas, por ejemplo, junto con algunos estados del sur y del medio oeste. Por el contrario, vemos menos casos en algunos de los estados del norte y del oeste.
«Para analizar las tasas de infección, tomamos una muestra de 100 caballos sanos y vemos cuántos de ellos tienen evidencias de haber sido infectados en el pasado según los títulos de anticuerpos», añade Pusterla. «Tengo un estudiante de posgrado que analiza 5.200 muestras de suero recogidas de caballos sanos durante 2013 en todo Estados Unidos. El estudio representa 17 estados en todas las áreas geográficas, con aproximadamente 300 animales por estado. Su trabajo consiste en determinar la seroprevalencia tanto de S. neurona como de N. hughesi. Estos datos nos darán una mejor idea acerca de dónde están los puntos calientes, y cuál podría ser la tasa de infección real»
Armado con esa información, una persona que viviera en un punto caliente podría ser capaz de tomar precauciones adicionales con los caballos de mayor riesgo, como los más jóvenes que entran en un entrenamiento estresante. «Se querría vigilar a estos caballos un poco más de cerca», dice Pusterla.
Así mismo, los investigadores en los próximos años también esperan responder a otra pregunta confusa sobre la EPM: ¿Por qué algunos caballos desarrollan la enfermedad cuando otros expuestos al mismo parásito no lo hacen?
«En algunos estados, el 90 por ciento y en muchos estados más del 50 por ciento de los caballos de una zona determinada tendrán anticuerpos, lo que indica que han sido infectados», dice Reed. «Sin embargo, la incidencia de la enfermedad grave es mucho menor que eso. ¿Es la razón de esta diferencia algo relacionado con la función inmunitaria? ¿Los caballos que desarrollan la enfermedad están inmunodeprimidos? Es posible que haya algo único en la función inmunitaria de los caballos que desarrollan la EPM y, en particular, de los caballos que desarrollan infecciones recurrentes. De vez en cuando tenemos un caballo que responde al tratamiento pero luego tiene una recaída sustancial o recaídas frecuentes.»
Otra posibilidad es que algunas cepas de estos parásitos sean más virulentas que otras. «Siobhan Ellison , en Florida, presentó su hipótesis de que ciertos protozoos tienen antígenos de superficie que podrían ser más propensos a ser infecciosos», dice Reed.
«Esto es ciertamente una posibilidad»
Los avances en el diagnóstico y los tratamientos han recorrido un largo camino para reducir el número de caballos que sucumben a la EPM. Encontrar formas más eficaces de prevenir y tratar esta enfermedad es un objetivo difícil, pero que los investigadores tienen verdaderas esperanzas de alcanzar en los próximos años.
Este artículo apareció por primera vez en el número 451 de EQUUS, de abril de 2015.