El tratamiento del dolor es como un taburete de 3 patas: intervenciones, medicamentos y educación y asesoramiento psicológico. Sin las 3 patas, el taburete se caerá.
Cuando empecé a trabajar en el campo de la psicología del dolor, quería ser lo más útil posible para mis pacientes y que mis fuentes de referencia me consideraran totalmente preparado y competente. Sin embargo, cuando empecé a leer libros y a asistir a conferencias «para ponerme al día», me sentí abrumada por la variedad de servicios y ofertas que ofrecían los profesionales experimentados. Además de la psicoterapia cognitivo-conductual tradicional, siempre presente, también conocí otras intervenciones: relajación muscular progresiva, imágenes guiadas, hipnosis, tratamientos asistidos por tecnología, como la realidad virtual, ritmo de actividades, higiene del sueño, educación del paciente, psicoterapia psicodinámica, terapia interpersonal, entrenamiento en asertividad, terapia familiar, desensibilización. … La lista era interminable.
Cuando viajaba a las conferencias sobre el dolor para aprender nuevas habilidades, me costaba decidir a qué sesiones asistir. No tenía ningún plan o esquema para organizar mi formación o mis servicios de psicología. Tampoco disponía de recursos ilimitados para asistir a todas las conferencias y aprender todas las técnicas posibles de intervención en el dolor.
Después de varios años de práctica clínica (ya han pasado 16 años), empecé a construir un esquema que me ayudara a organizar por dónde empezar: por dónde debía empezar en mi formación continua y por dónde debía empezar con mis pacientes cuando se presentaban a terapia. He presentado este esquema en reuniones profesionales varias veces y otros me dicen que les ha resultado útil. Lo que sigue es un resumen de mi experiencia.
El panorama general
En general, un método que me ayuda a organizar mi pensamiento sobre el tratamiento del dolor es la analogía del Dr. Herbert Benson, utilizada a menudo, de un taburete de 3 patas, El Dr. Benson, un cardiólogo de Harvard que ha sido pionero en el campo de las intervenciones mente-cuerpo, ha propuesto que el tratamiento de la atención sanitaria para cualquier enfermedad crónica puede conceptualizarse como un taburete de 3 patas.
La primera pata del taburete está formada por los tratamientos intervencionistas, o enfoques de «paciente pasivo». Estos incluyen cirugías, inyecciones, manipulaciones y otros tratamientos similares. En estos casos, lo único que tiene que hacer el paciente es presentarse y quedarse quieto. La segunda pata del taburete está formada por los enfoques farmacéuticos. Estos tratamientos exigen una acción por parte del prescriptor y del paciente. El prescriptor escribe una receta para algún tipo de medicamento y le dice al paciente cómo tomarlo. A continuación, el paciente debe tomar (o aplicar) la medicación tal como se le ha prescrito. Es un esfuerzo conjunto del proveedor y el paciente.
Muchos consultorios de dolor comienzan y terminan con estos 2 enfoques generales, y no ofrecen nada más. Sin embargo, al igual que un taburete se caería con sólo 2 patas, el tratamiento del dolor sólo tiene verdadero éxito cuando se ofrece la tercera pata del taburete. La tercera pata del taburete está formada por los enfoques del «paciente activo», es decir, las habilidades y los cambios que los pacientes realizan para ayudarles a afrontar su enfermedad. En el tratamiento de las enfermedades cardíacas y la diabetes, a menudo se denominan «cambios en el estilo de vida», y los proveedores saben que son esenciales para controlar una enfermedad crónica.
Se trata de una situación similar en el tratamiento de los trastornos de dolor crónico. Si bien las intervenciones intervencionistas y farmacéuticas son importantes, la tercera pata del taburete es fundamental para afrontar con éxito el dolor. Esta tercera pata del taburete es la que generalmente desempeñan los psicólogos. Aunque algunas intervenciones psicológicas no pertenecen a este ámbito (la hipnosis en sí misma es un tratamiento intervencionista hasta que el profesional empieza a enseñar técnicas de autohipnosis), la mayoría de los tratamientos psicológicos entran en esta tercera pata del taburete: enseñar habilidades a los pacientes para que las practiquen y utilicen de forma continuada. Esta analogía de las tres patas del taburete me ha ayudado a organizar mis tratamientos dentro del contexto del tratamiento general del dolor crónico.
Una vez que había colocado mi trabajo dentro del plan de tratamiento general de los pacientes con dolor, todavía tenía que determinar los hábitos de vida más importantes para enseñar a los pacientes. Más que determinar cuáles eran las habilidades más importantes, encontré una manera de organizar todos los posibles tratamientos útiles en un esquema que tuviera sentido para mí y que luego pudiera dirigir mi planificación del tratamiento. Así, lo que desarrollé fue una conceptualización de las 5 habilidades básicas o generales que todo paciente con dolor crónico debe trabajar para dominar para tener el mayor éxito en el manejo de su condición de dolor: comprender, aceptar, calmar, equilibrar y afrontar.
La primera habilidad: Comprender
Hoy en día, cuando un paciente recibe un diagnóstico médico, una de las primeras cosas que hace es ir a Internet y buscar el diagnóstico. (La gente solía ir a la biblioteca, pero ahora usamos motores de búsqueda). Es probable que busquen y lean sobre 2 cosas: qué es este diagnóstico/condición y cómo se trata. Para entender mejor sus enfermedades, la gente también busca el consejo de otras personas en las que confía, como amigos y familiares, y se hace las mismas dos preguntas: ¿Qué es esta enfermedad y cómo se trata? Esto también da lugar a preguntas sobre el pronóstico: ¿Mejoraré algún día? ¿Se puede curar?
Los pacientes con problemas de dolor no son diferentes, y en el momento en que buscan tratamiento, es probable que ya hayan hecho algunas búsquedas en Internet y hayan hablado con familiares o amigos sobre estos temas. A veces han obtenido información correcta y a veces no. A veces los pacientes tienen conocimientos y expectativas adecuados sobre su condición de dolor y otras veces no. Así que, a menudo, la primera orden del día es educar al paciente sobre su condición y ofrecerle un plan de cuidados que acepte.
Los problemas que pueden surgir en esta área de habilidades se reflejan en comentarios como «Mi cuerpo está muy dañado y necesito una medicación fuerte para el dolor», «No quiero ninguna medicación opioide porque es altamente adictiva,», «Sólo quiero que alguien me opere y solucione este problema», «No quiero una inyección; odio las agujas y he oído que el alivio no dura de ninguna manera», y «Ya me he sometido a eso (tratamiento) y no ha funcionado» cuando realmente no se han sometido al mismo tratamiento. Preguntas y comentarios de este tipo suelen indicar que el paciente necesita algo de educación para entender mejor algún aspecto de su condición o su tratamiento.
Como psicólogo, a menudo recibo comentarios similares a «No necesito un psicólogo; mi dolor es real y NO está en mi cabeza.» Un punto educativo importante que tengo que hacer con muchos pacientes es cómo los servicios de psicología encajan en el tratamiento del «dolor real.» He tenido mucho éxito repasando el concepto de las puertas del dolor.3 Hacer que los pacientes entiendan el concepto de las puertas del dolor (una visión general suele ser suficiente) les ayuda a ver el valor de las intervenciones psicológicas en el tratamiento del dolor crónico. Esto valida por qué será útil abordar cuestiones como la depresión, la ansiedad y la higiene del sueño. Muestra que un enfoque holístico de su dolor puede ser valioso y probablemente es un nuevo enfoque que no se les ha ofrecido antes.
Los psicólogos y otros proveedores también suelen abordar cuestiones como la evitación del miedo al dolor, cómo en el dolor crónico «el dolor no significa daño» y cómo un ciclo descendente de disfunción e inmovilización a menudo se superpone a las condiciones de dolor crónico. La sensación de dolor suele significar que hay un daño corporal. Una reacción natural al dolor es dejar de moverse, una táctica que ayuda a disminuir el dolor temporalmente. Pero esta detención del movimiento puede conducir a una mayor contracción muscular, a una alteración de la mecánica corporal, a un aumento del dolor y a una mayor inactividad. Esto puede convertirse en una espiral descendente de inactividad y aumento del dolor. Los pacientes deben entender que con el dolor crónico «el dolor no significa daño». La sensación de dolor es básicamente una sensación falsa o sobreamplificada y no refleja un nuevo o mayor daño tisular. Por tanto, un paso importante para los pacientes con dolor es darse cuenta de que está bien moverse y sentir algo de dolor. Al aumentar lentamente el movimiento, los pacientes se dan cuenta de que el dolor es realmente soportable y que no es necesario evitarlo tanto como hasta ahora. Esto puede iniciar un ciclo positivo ascendente de mayor actividad y mayor tolerancia al dolor. Abordar esta y otras cuestiones que rodean el diagnóstico y el plan de tratamiento de un paciente son, para mí, los primeros pasos para crear una relación de tratamiento que funcione y avanzar con el paciente para abordar su dolor.
La segunda habilidad: Aceptar
La forma en que el paciente piensa en su dolor es fundamental para obtener resultados satisfactorios. La «catastrofización» -el comportamiento de los pacientes que se dicen a sí mismos que su dolor es el peor imaginable, que el alivio es imposible y que es la peor situación de sus vidas- ha demostrado ser un importante factor de predicción de los resultados negativos del tratamiento del dolor.4 Una habilidad importante para el paciente es ser capaz de aceptar su situación y disminuir su lucha emocional con la situación. Esta puede ser una habilidad difícil de discutir porque no es útil que el paciente se dé por vencido y no se esfuerce por mejorar su vida. Lo que significa «aceptación» es algo que merece ser discutido con cada paciente. La aceptación y el hecho de tener actitudes y expectativas adecuadas sobre el dolor crónico son fundamentales para la terapia cognitivo-conductual (TCC), que es la terapia psicológica más utilizada para los pacientes con dolor y que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de los trastornos de dolor crónico.5 La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) también ha demostrado ser eficaz para las condiciones de dolor crónico.6 Estos tratamientos reflejan la habilidad general del paciente de lo que he denominado aceptar.
Aceptar es una cuestión importante para todos los pacientes con dolor y formará parte de cualquier tratamiento del dolor crónico, tanto si se es psicólogo como si no, y tanto si se hace TCC como si no. Hay muchas técnicas de asesoramiento y motivación que pueden ayudar en esta área, además de la TCC y la ACT. En un nivel sencillo, les digo a muchos pacientes que la cuestión básica es cambiar de pensar «ay de mí» o «por qué a mí» a «ahora qué». Cuando un paciente empieza a centrarse en lo que todavía puede hacer y en el papel que tendrá en la vida a partir de ahora, esto refleja una mayor aceptación. Un enfoque básico para fomentar este tipo de pensamiento es la gratitud. Ayudar al paciente a centrarse en las habilidades y recursos que todavía tiene, a pesar del dolor, puede ayudar a reenfocar la pérdida para seguir adelante. Aunque el «vaso» del paciente puede no estar ni siquiera medio lleno, suele quedar alguna cantidad de agua en el vaso, y centrarse en lo que queda y en dónde conseguir nuevas fuentes de agua es una habilidad clave para los pacientes con dolor.
Evitar los «debería» es importante (y es fundamental para la TCC). Muchos pacientes con dolor, y la mayoría de nosotros como seres humanos, piensan con «deberías». «Debería poder ayudar más a mi familia», «debería poder trabajar a tiempo completo», «no debería tener tanto dolor porque soy muy joven» y «no debería dejar que el dolor me afecte como lo hace» son afirmaciones comunes que los profesionales del dolor escuchan de forma rutinaria. Trabajar con el paciente para ayudarle a tener unas expectativas adecuadas y realistas es importante para cualquier tratamiento del dolor. El nivel de aceptación de un paciente variará de un día a otro o incluso de un minuto a otro, pero es importante que un clínico del dolor sepa dónde se encuentra el paciente en general con respecto a la aceptación.
La tercera habilidad: Calmar
El dolor está destinado a estimular al cuerpo para que entre en acción y evite el peligro. Es la conocida respuesta de «lucha o huida». La reacción natural de los pacientes con dolor es estar en un estado de excitación fisiológica. El problema es que, como el dolor es continuo, el cuerpo puede resultar dañado por este estrés continuo. Por lo tanto, una habilidad esencial para cualquier paciente con dolor es aprender a calmar el cuerpo. Suelo utilizar la palabra «calmar» en lugar de «relajar» porque la palabra «relajación» tiene tantos significados y usos diferentes en nuestra cultura que puede llegar a ser difícil determinar exactamente de qué estamos hablando.
Hay una amplia gama de técnicas de relajación que se han utilizado en pacientes con condiciones de dolor crónico: relajación muscular progresiva, mindfulness, imágenes guiadas, yoga, tai chi, qi gong, y muchas más. En el pasado, me resultaba difícil saber por dónde empezar en este ámbito. En nuestra práctica, mis colegas y yo diferenciamos dos aspectos de la calma. En primer lugar, hablamos de calmar la reacción de estrés del cuerpo -disminuir el estrés-. Esto se enseña más fácilmente enseñando al paciente la respiración diafragmática. Inhalar con el diafragma en lugar de con el pecho y los hombros (es decir, la respiración con los hombros) puede enseñarse rápida y fácilmente. Para demostrar el impacto en el cuerpo, primero hago que los pacientes cuenten sus respiraciones durante un período de 30 segundos y anoten el número. Luego hablamos de la respiración diafragmática y les pido que se pongan la mano en el abdomen y sientan cómo es respirar con el diafragma en lugar de con el pecho. Después de unos minutos de hablar de esto, les pido a los pacientes que vuelvan a contar sus respiraciones y que esta vez respiren con el diafragma en la medida en que puedan. Casi siempre el número de respiraciones ha disminuido, normalmente entre un 20% y un 50%. Esto da una respuesta inmediata de que el cuerpo ha cambiado con este tipo de respiración y cómo esto probablemente también refleja una disminución de la respuesta de lucha-huida.
Después de enseñar la importancia de disminuir el estrés, pasamos a discutir la activación de la respuesta de calma (o relajación) del cuerpo. Hablamos de la diferencia entre la disminución del estrés (disminución de la adrenalina) frente a la activación de la respuesta calmante del cuerpo (estimulación de las endorfinas). Esto sienta las bases para una mayor educación sobre las técnicas de relajación y cómo todas las técnicas de relajación desencadenan esta respuesta de endorfinas. En algunos grupos, enseñamos una técnica de relajación específica (escáner corporal o tai chi modificado); en otros, pedimos a los pacientes que exploren y elijan su propia técnica de relajación, la que mejor se adapte a su filosofía personal. Creemos que no hay una técnica de relajación «correcta» o «mejor», pero es una habilidad importante y todos los pacientes con dolor deberían estar familiarizados con algún tipo de técnica calmante para utilizarla cuando sea necesario, si no regularmente.
La cuarta habilidad: Equilibrio
Esta habilidad es un conjunto de diversas técnicas y habilidades que giran en torno a la creación de un estilo de vida equilibrado y sostenible. Los pacientes con dolor que se describen a sí mismos como exitosos en el manejo de su dolor informan de que han desarrollado un patrón de vida que les funciona, pero también informan de que son adaptables a los episodios de dolor.
Una habilidad específica dentro de esta categoría es el «ritmo de actividad». Esto implica aprender a no excederse en las actividades. Los pacientes que lo están afrontando bien describen cómo han aprendido a hacer un poco cada vez y a no excederse, a la vez que se mantienen bastante ocupados. En los grupos de dolor que dirigimos en nuestra consulta, recordamos a los pacientes la parábola de «La tortuga y la liebre». A veces repartimos fotos de tortugas o imanes de tortugas para la nevera como recordatorio de que hay que ir despacio y con calma. Esto también implica dividir las tareas grandes en otras más pequeñas que puedan realizarse de una en una. Mantener el movimiento con ejercicios y actividades suaves sin hacer demasiado es un equilibrio delicado, pero es una habilidad muy importante.
Otro elemento de un estilo de vida equilibrado incluye una buena higiene del sueño y descansar lo suficiente. Esto puede ser difícil para los pacientes con dolor, pero cuando los pacientes duermen siestas durante el día o se acuestan a todas horas, su ciclo de sueño interno se altera y a menudo esto empeora las cosas. Esta área también incluye la asertividad, la gestión del tiempo y la fijación de objetivos. Según mi experiencia, muchos pacientes con dolor se sienten culpables por no ser lo suficientemente productivos y, por lo tanto, suelen ceder fácilmente a las peticiones de ayuda de familiares o amigos. Es bueno sentirse productivo y ayudar cuando se puede. Pero algunos pacientes se encuentran ayudando rutinariamente a otros cuando realmente no quieren hacerlo, o empleando su «buen tiempo» en ayudar a otros y no en sí mismos.
Algunos pacientes se sienten agotados cuando llega la hora de la cena y se acuestan pronto. Sin embargo, a menudo es cuando las familias pasan tiempo juntas y hablan de cómo han sido sus días, por lo que un paciente que suele acostarse pronto se pierde este tiempo de unión de calidad. A veces, no ser tan dadivoso con los demás durante el día permite a un paciente con dolor tener suficiente energía para estar plenamente presente física y emocionalmente por la noche y mantener una conexión con el cónyuge y/o los hijos. La capacidad de decir «no» puede ser una habilidad nueva pero importante para ayudar a los pacientes a establecer límites y dedicar su limitado «buen tiempo» a las cosas y personas que son más importantes para ellos.
La quinta habilidad: Afrontamiento
La quinta y última habilidad es el afrontamiento, es decir, tener consejos, técnicas y planes para utilizar cuando el dolor se agrave. Sorprendentemente, a veces esta área se pasa por alto en la psicología profesional, pero el afrontamiento es una habilidad muy importante y a menudo una de las primeras que los pacientes con dolor comienzan a desarrollar. A menudo los pacientes con dolor tienen habilidades limitadas en esta área, por lo que cuando el dolor aumenta la única habilidad de afrontamiento que se les ocurre es tomar una pastilla para el dolor. Esto puede llevar a todo tipo de problemas y se ha descrito como «afrontamiento químico».7 Los pacientes con dolor necesitan más técnicas de afrontamiento.
Para abordar esto, nuestro programa de dolor revisa las muchas formas diferentes que se pueden utilizar además o en lugar de tomar más medicamentos para reducir el dolor. Discutimos la condición del paciente y si el calor, el hielo, o la alternancia de calor y hielo ayudará. Hablamos de las cremas de venta libre, que muchos pacientes ya utilizan, y damos a los pacientes información sobre qué cremas son más eficaces para su condición de dolor. En los pacientes con dolor miofascial, ofrecemos múltiples técnicas y productos útiles para ayudar con los espasmos musculares, los músculos tensos y los «nudos musculares» dolorosos (puntos gatillo).
También discutimos las cualidades de alivio del dolor de la distracción. Una técnica educativa que utilizo con frecuencia es la técnica de «la mano en la caja». Inicialmente pregunto al paciente cuál es su dolor en la escala de 0 a 10. Luego introduzco la tarea en la que tengo una caja que contiene 10 artículos diversos de toda la oficina. Les explico que estoy evaluando su capacidad de identificación táctil y les pido que identifiquen los 10 objetos sólo con el tacto introduciendo la mano en la caja cerrada (les hago una demostración para que vean que es seguro). Después de que trabajen para adivinar los artículos, nos detenemos y justo antes de mirar en la caja para obtener su «puntuación táctil», me detengo y pregunto de repente: «Oh, ¿qué le pasó a su dolor cuando hizo eso?» He comprobado que el 90% de los pacientes afirman que su dolor disminuyó, normalmente entre un 20% y un 50%. A algunos pacientes les coge completamente por sorpresa esta disminución y expresan su asombro por el poder de la distracción. Dejar que el paciente vea y sienta el poder de la distracción de su propio dolor puede ser una experiencia muy poderosa. Ahora saben que tienen poder y control sobre su dolor. Algún tipo de distracción es una técnica que todos los pacientes con dolor deberían tener.
Este marco conceptual
No hay ninguna forma que se me ocurra para probar directamente la validez o la utilidad de este marco de habilidades del paciente con dolor. Sin embargo, publicamos datos de un estudio piloto el año pasado en el que descubrimos que hacer que los pacientes asistieran a una única sesión de grupo de 2 horas en la que se repasaban estas 5 habilidades se asociaba con una reducción de la catastrofización del dolor en el seguimiento de 3 meses.8 Nos parece que incluso una breve introducción a estas 5 habilidades puede tener un impacto positivo y duradero.
Uno puede ver al observar el marco que hay algunas técnicas que se solapan y que estos «compartimentos» interactúan entre sí. Las técnicas de mindfulness enseñan a calmar y a aceptar. Las imágenes guiadas, además de provocar una respuesta calmante, son una forma de distracción y afrontamiento. Comprender que sentir dolor está bien y no es un signo de daño mayor ayuda al paciente a llevar un estilo de vida equilibrado que incluya ejercicio suave. Si el dolor es de naturaleza miofascial, comprender las características específicas de ese tipo de dolor ayuda al paciente a elegir qué tipo de técnicas de afrontamiento del dolor pueden ser más útiles. Por lo tanto, no importa qué habilidad se enseñe primero porque todas ellas interactúan y probablemente saldrán a la superficie en el tratamiento en un momento dado.
Estas habilidades no pertenecen únicamente al ámbito de la psicología del dolor y todas ellas pueden ser abordadas y enseñadas por personas que no sean psicólogos. Por muy útil que sea un psicólogo del dolor (si puede encontrar uno) para su consulta, no necesita un psicólogo para empezar a abordar estas habilidades con su paciente. También existe la posibilidad de que pueda encontrar un psicólogo «normal» o un trabajador social clínico licenciado con cierto interés en el dolor crónico y hacer que aprenda lo que necesita saber siguiendo esta rúbrica.1
He encontrado este marco como una guía útil para saber qué temas abordar con los pacientes en su tratamiento del dolor (Tabla). Considere lo siguiente: un paciente llega el lunes por la mañana y dice que ha tenido un aumento del dolor durante los últimos días. Una presentación del tipo «He tenido un fuerte brote de dolor, he luchado todo el fin de semana y no sabía cómo salir de él» sugiere que podría ser conveniente abordar el área de afrontamiento y revisar las técnicas de afrontamiento del dolor. Una presentación de «He tenido un mal brote de dolor, me siento tan miserable y descontento con este dolor» sugiere que puede ser necesario abordar el área de aceptación. Una presentación de «He tenido un mal brote de dolor; estaba tan estresado que me hizo perder el control» sugiere que el tema a tratar puede ser la calma. Una presentación de «He tenido un mal brote de dolor, me he excedido y he pagado el precio» sugiere que la habilidad que hay que abordar es la de equilibrar. Por último, una presentación de «He tenido un mal brote de dolor; por favor, dame más medicación, ¡tienes que ayudarme y aliviar mi dolor!» sugiere que puede ser necesario abordar la comprensión del paciente sobre los medicamentos, las expectativas para el dolor crónico y subrayar la responsabilidad del paciente en su proceso de mejora.
Resumen
Mientras los profesionales del dolor ofrecemos a nuestros pacientes inyecciones, modalidades y medicamentos, no olvidemos la «tercera pata del taburete». Tenemos que encontrar también la forma de ofrecer a nuestros pacientes las 5 habilidades esenciales que necesitan para afrontar su enfermedad crónica.
- Casey A, Benson H. Mind Your Heart: A Mind/Body Approach to Stress Management, Exercise, and Nutrition for Heart Health. Nueva York, NY; Free Press, 2004.
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