Suministro de sangre y linfáticos
La organización de los ganglios linfáticos mediastínicos se basa en su relación con los puntos de referencia quirúrgicos: grandes vasos, tráquea/bronquios y pleura. En la TC, la modalidad radiológica preferida para visualizar los ganglios linfáticos, los ganglios mediastínicos normales son estructuras de tejido blando reniforme con un hilio graso. Los ganglios linfáticos normales del mediastino suelen medir menos de 10 mm en su eje corto. Los ganglios linfáticos sanos pueden ser más grandes, debido a una hiperplasia reactiva por una infección aguda o por enfermedades pulmonares crónicas como el enfisema o la fibrosis pulmonar; sin embargo, los ganglios linfáticos agrandados son más preocupantes por un proceso patológico como el linfoma, las metástasis malignas o la sarcoidosis.
Como se ha mencionado, en base a las directrices de estadificación del cáncer de pulmón, los ganglios linfáticos intratorácicos se dividen en 14 estaciones, que se agrupan en 7 zonas. Las estaciones 1-9 están situadas en el reflejo pleural mediastínico, mientras que las estaciones 10-14 están distales al reflejo pleural mediastínico y dentro de la pleura visceral. Las estaciones 1, 2, 4 y 10-14 tienen además los designadores R y L para derecha e izquierda, mientras que la estación 3 tiene los designadores A y P para anterior y posterior. Los intratorácicos se consideran con frecuencia junto con los ganglios linfáticos mediastínicos, pero los ganglios linfáticos extramediastínicos (estaciones 10-14) se discutirán brevemente en este artículo para completarlo.
Zonas y estaciones de los ganglios linfáticos
Zona supraclavicular
Estación 1 (supraclavicular): La estación 1 comprende la estación más craneal de los ganglios mediastínicos. Incluye los ganglios de la escotadura esternal, supraclaviculares y cervicales inferiores (por lo que se solapa con algunos mapas de ganglios cervicales utilizados en los cánceres de cabeza y cuello). El cartílago cricoides sirve de límite superior de la estación 1. La estación 1 se extiende inferiormente hasta el margen superior del manubrio y la parte superior de las clavículas. La línea media de la tráquea se utiliza para designar qué ganglios linfáticos son 1R y 1L.
Zona superior (LN mediastínicos superiores)
Estación 2 (paratraqueal superior): Los LN de la estación 2 rodean la tráquea y, a diferencia de la estación 1, se utiliza la pared lateral izquierda de la tráquea en lugar de la línea media como límite para diferenciar entre 2R y 2L. El límite superior de la estación 2 es el vértice de los pulmones ipsilaterales y los espacios pleurales, y en la línea media, el borde superior del manubrio. El borde inferior de la estación 2 a la derecha (2R) es donde el margen inferior de la vena braquiocefálica izquierda cruza la tráquea, mientras que el borde inferior de la estación 2 a la izquierda (2L) es el borde superior del arco aórtico.
Estación 3 (Prevascular y Retrotraqueal): Los ganglios prevasculares (3A) están todos situados detrás del esternón y anteriores a la vena cava superior y a la arteria carótida izquierda. El borde superior es el vértice del tórax (como la estación 2) pero se extiende más caudal hasta el nivel de la carina. Los LN retrotraqueales (3P), como su nombre indica, son los situados en la zona posterior a la tráquea, extendiéndose igualmente desde el vértice del tórax hasta la carina.
Estación 4 (Paratraqueal inferior): Los ganglios paratraqueales inferiores se encuentran a lo largo de la tráquea distal, limitados superiormente por la estación 2, y se extienden hasta el nivel de la carina. Se sitúan posteriormente a la vasculatura aórtica, y al igual que la estación 2, se utiliza la pared lateral izquierda de la tráquea en lugar de la línea media como límite para diferenciar entre 4R y 4L.
Zona aortopulmonar
Estación 5 (subarótica): Estos ganglios linfáticos también se conocen comúnmente como LN de la ventana aortopulmonar (AP) y se localizan laterales al ligamento arterioso, el remanente del conducto arterioso. El margen inferior del arco aórtico sirve de límite superior de la estación 5, mientras que el margen superior de la arteria pulmonar izquierda delimita la extensión inferior.
Estación 6 (Paraaórtica): Los LN paraaórticos se sitúan en la cara anterior y lateral de la aorta ascendente y del arco aórtico, por delante y/o por encima de los LN subaórticos (ventana AP). El nervio frénico puede utilizarse como punto de referencia para identificar los ganglios linfáticos clasificados como paraaórticos.
Zona subcarinal
Estación 7 (subcarinal): Los ganglios subcarinales se encuentran directamente debajo de la carina y entre los bronquios del tronco principal. Para diferenciarlos de los ganglios paraesofágicos que se encuentran más caudal, se utiliza el aspecto distal del bronquio intermedio y el origen del bronquio del lóbulo inferior izquierdo para demarcar las extensiones inferiores derecha e izquierda de la estación 7. En la mayoría de los pacientes, esto da lugar a un margen inferior inclinado con respecto a la horizontal, dado que la terminación del bronquio intermediario suele estar más baja que el origen del bronquio del lóbulo inferior izquierdo).
Zona inferior (ganglios mediastínicos inferiores)
Estación 8 (paraesofágica): Los ganglios paraesofágicos son aquellos ganglios linfáticos del mediastino que se encuentran en la parte inferior de los ganglios linfáticos subcarinales, junto con la cara anterior o lateral del esófago, hasta el hiato esofágico del diafragma.
Estación 9 (Ligamento pulmonar): Los ganglios del ligamento pulmonar están asociados a los ligamentos pulmonares. Estos «ligamentos» no son ligamentos, sino que representan los reflejos pleurales parietales mediastínicos que se producen por debajo de las raíces pulmonares derecha e izquierda (9R y 9L).
Zona hiliar + Zona interlobar y periférica (LNs extramediastínicos)
Estos ganglios linfáticos se encuentran todos fuera del reflejo pleural del mediastino pero dentro de la pleura visceral pulmonar.
Estación 10 (Hilar): Estos LN se encuentran a lo largo de los bronquios principales derecho e izquierdo, antes de que se bifurquen, y se denominan 10R y 10L, respectivamente.
Estación 11 (Interlobar): La estación 11 está formada por los LN situados entre los bronquios lobares, justo después de la bifurcación de cada bronquio principal.
Estaciones 12-14 (Periféricas): También se conocen como ganglios linfáticos lobares, segmentarios y subsegmentarios, dependiendo de si se localizan a lo largo de los bronquios lobares, segmentarios o subsegmentarios. Estos LN se ven con poca frecuencia y son difíciles de clasificar con precisión en las imágenes; por ello, muchos utilizan el término amplio de LN periféricos para las estaciones 12-14.
Se debe tener en cuenta que, aunque el sistema de clasificación anterior es el esquema de mapeo más utilizado y a menudo se emplea cuando se describen los ganglios linfáticos mediastínicos fuera del entorno del cáncer de pulmón, otros mapas específicos de la enfermedad son apropiados en ciertos casos, como la estadificación del cáncer de esófago.
Además de los ganglios linfáticos mediastínicos, el conducto torácico es un componente importante del sistema linfático intratorácico. Es el mayor vaso linfático individual del tórax, que comienza en la cara superior de la cisterna chyli, a nivel de la vértebra L2. Desde allí, discurre cranealmente entre el margen posterior de la aorta y el margen anterior de la columna vertebral hasta aproximadamente la región de la vértebra T5, donde drena en el sistema venoso cerca de la unión de las venas subclavia izquierda y yugular interna. Aproximadamente el 75% del líquido linfático del cuerpo drena a través del conducto torácico hacia el sistema venoso, dando cuenta del drenaje linfático de todo el cuerpo, excepto el brazo derecho y el lado derecho de la cabeza (cuyos ganglios drenan en la unión de las venas subclavia derecha y yugular interna).