Pulsos
Una exploración física completa incluye la evaluación y registro de los pulsos arteriales en todas las localizaciones. Al examinar el pulso, el observador debe anotar su intensidad, frecuencia, ritmo y si existe sensibilidad, tortuosidad o nodularidad de los vasos sanguíneos. No es fiable intentar estimar la presión arterial a través de la palpación arterial sin el uso del esfigmomanómetro.
El paciente debe ser examinado en una habitación cálida con arreglos para que los pulsos del paciente puedan ser examinados fácilmente desde ambos lados de la cama. Un ambiente frío puede causar vasoconstricción periférica y reducir el pulso periférico. La palpación debe realizarse con las yemas de los dedos y la intensidad del pulso debe calificarse en una escala de 0 a 4+: 0 indica que no hay pulso palpable; 1+ indica un pulso débil, pero detectable; 2+ sugiere un pulso ligeramente más disminuido de lo normal; 3+ es un pulso normal; y 4+ indica un pulso saltón.
El estudiante examinador debe estar alerta ante la posibilidad de que el pulso que siente pueda deberse a las pulsaciones de las arterias digitales en las yemas de sus propios dedos; esta fuente de confusión puede eliminarse comparando el pulso en cuestión con su propio pulso radial o con los sonidos cardíacos del paciente determinados por la auscultación sobre el precordium. En general, no es aconsejable utilizar el pulgar en la palpación de los pulsos periféricos. El pulgar conlleva una mayor probabilidad de confusión con el propio pulso del examinador y, por lo general, tiene menos sensibilidad de discriminación que los dedos. Con frecuencia, la inspección será una ayuda para la localización del pulso. El examinador puede ver cómo la piel se eleva y desciende con cada pulsación a lo largo del curso de una arteria de la extremidad, especialmente si se dirige una luz brillante tangencialmente a través de la superficie de la piel.
Para examinar la arteria braquial (figura 30.1) en el brazo derecho, el examinador apoya el antebrazo del paciente en su mano izquierda, con la parte superior del brazo del sujeto en abducción, el codo ligeramente flexionado y el antebrazo en rotación externa. A continuación, la mano derecha del examinador se curva sobre la cara anterior del codo para palpar a lo largo del curso de la arteria justo medial al tendón del bíceps y lateral al epicóndilo medial del húmero. La posición de las manos debe cambiarse al examinar la extremidad opuesta (figura 30.1).
Figura 30.1
Arteria braquial.
Para la arteria radial (figura 30.2), el antebrazo del paciente debe apoyarse en una de las manos del examinador y utilizar su otra mano para palpar a lo largo de la cara radialvolar del antebrazo del sujeto en la muñeca. La mejor manera de hacerlo es curvando los dedos alrededor del radio distal desde la cara dorsal hacia la cara volar, con las puntas de los dedos primero, segundo y tercero alineadas longitudinalmente sobre el curso de la arteria.
Figura 30.2
Arteria radial.
La aorta abdominal (figura 30.3) es una estructura abdominal superior, retroperitoneal, que se palpa mejor aplicando una presión firme con los dedos aplanados de ambas manos para indentar el epigastrio hacia la columna vertebral. Para este examen, es esencial que los músculos abdominales del sujeto estén completamente relajados; dicha relajación puede fomentarse haciendo que el sujeto flexione las caderas y proporcionando una almohada para apoyar la cabeza. En individuos extremadamente obesos o con una gran musculatura abdominal, puede ser imposible detectar la pulsación aórtica. La auscultación debe realizarse sobre la aorta y a lo largo de ambos vasos ilíacos hasta los cuadrantes abdominales inferiores.
Figura 30.3
Aorta abdominal.
La arteria femoral común (figura 30.4) emerge en la parte superior del muslo desde debajo del ligamento inguinal a un tercio de la distancia desde el pubis hasta la espina ilíaca anterosuperior. Se palpa mejor con el examinador de pie en el lado ipsilateral del paciente y con las yemas de los dedos de la mano examinadora presionadas firmemente en la ingle. La auscultación debe realizarse también en esta zona.
Figura 30.4
Arteria femoral.
La arteria poplítea (figura 30.5) pasa verticalmente por la porción profunda del espacio poplíteo justo lateral al plano medio. Puede ser difícil o imposible de palpar en individuos obesos o muy musculosos. Por lo general, este pulso se palpa más cómodamente con el paciente en posición supina y las manos del examinador rodeando y apoyando la rodilla desde cada lado. El pulso se detecta presionando profundamente en el espacio poplíteo con las yemas de los dedos de apoyo. Dado que la relajación completa de los músculos es esencial para este examen, se debe instruir al paciente para que deje la pierna «flácida» y permita al examinador proporcionar todo el apoyo necesario.
Figura 30.5
Arteria poplítea.
La arteria tibial posterior (figura 30.6) se encuentra justo detrás del maléolo medial. Se puede palpar con mayor facilidad si se doblan los dedos de la mano que examina alrededor del tobillo y se presionan los tejidos blandos en el espacio entre el maléolo medial y el tendón de Aquiles, por encima del calcáneo. El pulgar se aplica al lado opuesto del tobillo en forma de agarre para proporcionar estabilidad. De nuevo, la obesidad o el edema pueden impedir que se detecte con éxito el pulso en la localización.
Figura 30.6
Arteria tibial posterior.
La arteria dorsalis pedis (figura 30.7) se examina con el paciente en posición recostada y el tobillo relajado. El examinador se sitúa a los pies de la mesa de exploración y coloca las yemas de los dedos transversalmente sobre el dorso del antepié, cerca del tobillo. La arteria suele situarse cerca del centro del eje largo del pie, lateral al tendón del extensor del dedo gordo, pero su localización puede ser aberrante y a menudo requiere cierta búsqueda. Este pulso está ausente de forma congénita en aproximadamente el 10% de los individuos.
Figura 30.7
Arteria dorsalis pedis.