Guinguette Marais Poitevin

Adaptado del Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre. Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma. Informe del panel de expertos 3: Directrices para el diagnóstico y manejo del asma; 2007:377. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

Se recomienda la administración de oxígeno para mantener una saturación de al menos el 94% en todos los pacientes que presenten una exacerbación de asma de moderada a grave. El oxígeno debe administrarse lo antes posible, preferiblemente en la fase prehospitalaria en un consultorio o en el transporte por parte de los servicios médicos de emergencia.8 Se ha propuesto que la mezcla de helio y oxígeno (heliox), que tiene una densidad inferior a la del oxígeno, fluye más fácilmente a través de las vías respiratorias constreñidas y, como resultado, mejora los resultados en las exacerbaciones del asma. Sin embargo, no hay datos suficientes que respalden el uso de heliox en el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma.20

El tratamiento con agonistas beta2 de acción corta inhalados es el pilar del tratamiento en la consulta o en el servicio de urgencias de las exacerbaciones del asma de moderadas a graves. Si el paciente puede tolerar una medición del FEM o del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), debe obtenerse un valor inicial y repetirse para controlar la respuesta al tratamiento. En pacientes con exacerbaciones graves, se ha demostrado que la administración continua de agonistas beta2 mejora las mediciones de la función pulmonar y reduce el ingreso hospitalario, sin diferencias notables en el pulso, la presión arterial o el temblor.21 El uso de albuterol a dosis altas (7,5 mg mediante nebulizador cada 20 minutos durante tres dosis)22 y de agonistas beta2 intravenosos no parece ser beneficioso y no se recomienda.23

Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios comparó la combinación de anticolinérgicos inhalados y agonistas beta2 con agonistas beta2 solos en niños de uno a 18 años de edad con exacerbaciones de asma leves, moderadas o graves. Los resultados mostraron que la adición de múltiples dosis de anticolinérgicos inhalados mejora la función pulmonar y disminuye las hospitalizaciones en niños en edad escolar con exacerbaciones graves del asma.24,25 La utilidad del ipratropio inhalado para el tratamiento de las exacerbaciones del asma en adultos está menos clara, pero parece beneficiar a aquellos con una exacerbación grave.26,27

La adición de sulfato de magnesio intravenoso al tratamiento estándar se ha estudiado en adultos y niños con resultados divergentes. En adultos con exacerbaciones graves del asma (FEM del 25 al 30 por ciento o menos de la función prevista), el tratamiento con sulfato de magnesio intravenoso dio como resultado una función pulmonar ligeramente mejor, pero sin cambios en las tasas de hospitalización.28 En niños de uno a 18 años de edad, se ha demostrado que el sulfato de magnesio intravenoso (25 a 100 mg por kg) aumenta significativamente la función pulmonar y disminuye las hospitalizaciones. El sulfato de magnesio nebulizado tiene un efecto débil sobre la función respiratoria y las tasas de ingreso hospitalario en adultos, y ningún efecto sobre ninguno de los dos resultados en los niños.29

La administración de corticosteroides sistémicos (500 mg de succinato sódico de hidrocortisona inyectable o 125 mg de succinato sódico de metilprednisolona inyectable en adultos, o 1 a 2 mg por kg de prednisona o prednisolona en niños de uno a 18 años de edad) dentro de la primera hora de presentación en el servicio de urgencias disminuye la necesidad de hospitalización. En una revisión Cochrane, el efecto más pronunciado se produjo en los pacientes con exacerbaciones graves.30 Los corticosteroides orales y parenterales son igualmente eficaces para prevenir el ingreso hospitalario en los niños, pero sólo se han estudiado los corticosteroides parenterales en los adultos.31 No hay pruebas suficientes para recomendar el uso de corticosteroides inhalados en lugar de los corticosteroides sistémicos o junto con ellos en el momento del alta del servicio de urgencias. Los corticosteroides inhalados no previenen la recaída de los síntomas que requieren ingreso ni mejoran la calidad de vida o las puntuaciones de los síntomas.32

En adultos y en niños hospitalizados de uno a 16 años de edad, el uso de corticosteroides dio lugar a un alta más temprana y a menos recaídas sintomáticas.33-35 Se desconoce la dosis óptima en niños,34 pero en adultos, las dosis más bajas (80 mg o menos al día de metilprednisolona o 400 mg o menos al día de hidrocortisona) son iguales a las dosis más altas en la mejora de la función pulmonar, los efectos adversos y las tasas de insuficiencia respiratoria.35

La adición de aminofilina intravenosa al tratamiento convencional en niños y adultos no tiene ningún beneficio adicional en la reducción de los ingresos hospitalarios. Aumenta significativamente el riesgo de efectos adversos, incluidos los vómitos, las palpitaciones y las arritmias.36,37 No hay datos suficientes para recomendar a favor o en contra del uso de antibióticos en el tratamiento de las exacerbaciones agudas.38 En una revisión Cochrane, un ensayo controlado aleatorio con 30 adultos examinó el uso de la ventilación con presión positiva no invasiva en el tratamiento de las exacerbaciones agudas graves del asma como complemento de la atención habitual. La intervención mostró resultados prometedores en la medición objetiva de la función pulmonar y en la reducción de las tasas de hospitalización, pero los datos son insuficientes para hacer recomendaciones amplias sobre el uso de la ventilación con presión positiva no invasiva.39 La ingesta de grandes cantidades de agua, las dosis altas de mucolíticos, los antihistamínicos, la fisioterapia torácica y la sedación son tratamientos no probados.6

Cuidados posteriores al tratamiento

Los pacientes que son enviados a casa desde el servicio de urgencias con corticosteroides sistémicos (un tratamiento de cinco a diez días de prednisona de 50 a 100 mg al día en adultos) han disminuido la recaída de los síntomas del asma, las futuras hospitalizaciones y el uso de agonistas beta2 de acción corta.40,41 Aunque la duración habitual del tratamiento con corticosteroides orales es de siete a diez días, se ha demostrado que tres días de tratamiento (1 mg por kg de prednisona) son tan eficaces como cinco días para la resolución completa de los síntomas en el plazo de una semana en niños de dos a 15 años de edad42. No hay datos suficientes para recomendar el inicio de montelukast en lugar de corticosteroides orales o el uso de corticosteroides inhalados en combinación con corticosteroides orales en el momento del alta para prevenir una recaída de los síntomas del asma.43,44

La evitación de alérgenos se recomienda de forma rutinaria tras el alta del servicio de urgencias para disminuir nuevas exacerbaciones agudas del asma. A pesar de los múltiples ensayos de control de alérgenos, no hay datos que demuestren que las técnicas de evitación de alérgenos de animales domésticos o de ácaros del polvo reduzcan con éxito los alérgenos en el hogar a niveles que mejoren los síntomas del asma.45,46

Independientemente del tratamiento elegido en el entorno de cuidados intensivos, el tratamiento de refuerzo debe continuarse durante varios días o semanas después del alta. Dado que las exacerbaciones varían en cuanto a su gravedad, se requiere una estrecha comunicación entre los pacientes y los médicos. Los síntomas pueden controlarse rápidamente, pero la inflamación de las vías respiratorias puede persistir durante dos o tres semanas.47 La dosificación programada con agonistas beta2 inhalados debe continuarse hasta que los síntomas y el FEM vuelvan al nivel inicial.