Aproximadamente entre el 5 y el 10 por ciento de todos los cánceres de piel se producen en el párpado. Los estudios de incidencia indican que el carcinoma de células basales es el tumor maligno de párpados más frecuente, seguido del carcinoma de células escamosas, el carcinoma de glándulas sebáceas y el melanoma maligno.1 Se han sugerido muchos métodos terapéuticos para combatir la morbilidad y la mortalidad asociadas a estas lesiones.
En este artículo, describiré dichas características clínicas y las claves para el diagnóstico de las lesiones malignas de párpados. También describiré los métodos de tratamiento más comunes y más eficaces una vez identificadas estas lesiones.
Características clínicas, pistas para el diagnóstico
– Carcinoma basocelular. Los carcinomas basocelulares se originan como una transformación neoplásica de las células basales de la epidermis. Si el centro del tumor se necrosa como resultado de un suministro insuficiente de sangre, puede desprenderse y sangrar, y hacerse más evidente para el paciente. Sin embargo, algunos CBC pueden no tener un centro ulcerado o un margen elevado.
Los carcinomas de células basales se producen con mayor frecuencia en el párpado inferior, seguido en orden de frecuencia por el canto medial, el párpado superior y el canto lateral.1 El subtipo nodular y nodulcerativo localizado es la lesión «clásica» y representa aproximadamente el 75% de todos los CBC.2 Un CBC nodular suele comenzar como un pequeño nódulo o pápula translúcida con márgenes exteriores nacarados, que a menudo evoluciona hacia la lesión característica compuesta por un cráter central ulcerado con márgenes nacarados. El tipo de morfea difusa o esclerosante, menos frecuente, suele aparecer como una placa de color blanco-rosado a amarillo con márgenes clínicos indistintos y sin ulceración evidente. La hiperpigmentación de cualquiera de los dos tipos de lesión puede inducir a la confusión con un melanoma maligno. En la figura 1 se muestra un CBC del párpado superior derecho.
Figura 1: Carcinoma de células basales del párpado superior derecho. Obsérvese la zona ligeramente pigmentada en el párpado superior derecho lateral con ulceración central, bordes enrollados y pérdida de pestañas (madarosis) en la zona de la lesión.
Los carcinomas de células basales suelen aparecer en pacientes de mediana edad o mayores, especialmente en individuos de piel clara. Los carcinomas de células basales pueden crecer más rápidamente en los niños y en los individuos más jóvenes, y no deben pasarse por alto las cicatrices o lesiones benignas. Aunque los CBC no suelen hacer metástasis, se ha informado de este comportamiento.
– Carcinoma de células escamosas. El carcinoma de células escamosas de los párpados y la región periocular es un tumor potencialmente letal. Su característica distintiva es la extensión a la dermis subyacente. La queratosis actínica, la enfermedad de Bowen y las dermatosis por radiación son precursoras del desarrollo del carcinoma de células escamosas.
Los carcinomas de células escamosas, al igual que los CBC, aparecen con mayor frecuencia en el párpado inferior. Los CCE suelen aparecer como lesiones nodulares indoloras o en forma de placa con bordes irregulares enrollados, descamación crónica con parches ásperos, fisuración de la piel, bordes nacarados, telangiectasia y ulceración central.3 En la figura 2 se muestra un CCE del párpado superior derecho. Los CCE suelen simular otras lesiones, por lo que es fundamental realizar una biopsia para establecer el diagnóstico. A menudo, el examen de la cara o las extremidades en busca de otros tipos de lesiones premalignas ayudará al diagnóstico. A diferencia del CBC, el carcinoma de células escamosas tiene tendencia a hacer metástasis.
Figura 2: Carcinoma de células escamosas del párpado superior derecho. Obsérvese el tono rojo violáceo en todo el párpado superior con áreas de madarosis y triquiasis.
El carcinoma de células escamosas se presenta con mayor frecuencia en individuos de edad avanzada de piel clara que tienen antecedentes de exposición crónica al sol y daños en la piel.
– Carcinoma de las glándulas sebáceas. Los carcinomas de las glándulas sebáceas se desarrollan preferentemente en los párpados debido a la abundancia de glándulas sebáceas en el tarso (glándulas de meibomio), las pestañas (glándulas de Zeis) y la carúncula.
Los carcinomas de las glándulas sebáceas pueden tener presentaciones clínicas variadas, según su lugar de origen. Los CGS son más comunes en las mujeres que en los hombres, representan menos del 1 por ciento de todos los tumores de los párpados y la edad media de un paciente con CGS es de 68 años. Los CGS que se desarrollan en las glándulas de Zeis del borde del párpado pueden aparecer como un pequeño nódulo y confundirse clínicamente con un chalazión, un nevus intradérmico o un CBC. La forma más común de carcinoma de las glándulas sebáceas es el tipo nodular y puede confundirse fácilmente con un CBC, un CCE, un chalazión crónico o incluso con una blefaritis. Un segundo tipo de CGS es un tumor no nodular que es más infiltrante y puede presentarse como blefaroconjuntivitis unilateral. La pérdida de pestañas (madarosis) puede ayudar a diferenciarlo de lesiones benignas como la chalazia.
– Melanoma maligno. Los melanomas malignos primarios de la piel cercana al ojo son raros, y comprenden el 1 por ciento o menos de todos los tumores malignos de los párpados. Los melanomas nodulares suelen tener un color negro azulado y una configuración esférica. Pueden distinguirse del melanoma de extensión superficial por su color más uniforme. El melanoma de diseminación superficial del párpado puede mostrar una amplia variedad de colores, como el bronceado, el negro, el gris, el rosa apagado o el rosa.
Los tumores suelen estar elevados por encima de la piel y tienen un borde distinto (o discreto). Sin embargo, los melanomas malignos suelen adoptar patrones de crecimiento irregulares y tienen una alta incidencia de metástasis.
Recomendaciones terapéuticas
– Carcinoma de células basales y carcinoma de células escamosas. Como se ha mencionado, la ulceración, el sangrado o el cambio de tamaño, color o apariencia son preocupantes para la malignidad. Si no estoy seguro del potencial de malignidad y sospecho que se trata de un carcinoma de células basales o de células escamosas, a menudo hago una biopsia de un pequeño trozo de la lesión para su análisis patológico.
Después de la biopsia, si la lesión se interpreta como un carcinoma de células basales o de células escamosas, extirparé la lesión por completo en el quirófano utilizando el control de la sección congelada o enviaré al paciente a un cirujano de Mohs para su extirpación con la consiguiente reparación. En la práctica privada, a menudo es más práctico que un cirujano de Mohs extirpe la lesión y la repare el mismo día o al día siguiente. En algunos casos en los que la lesión parece muy pequeña y bien localizada, a veces extirpo toda la lesión con una resección en cuña (bordes de 2 mm a cada lado con suturas que marcan los bordes izquierdo, derecho e inferior). Si uno de los márgenes sigue siendo positivo, extirparé tejido adicional o remitiré al paciente a un cirujano de Mohs.
– Carcinoma de la glándula sebácea. Los carcinomas de las glándulas sebáceas del párpado han sido considerados durante mucho tiempo como los tumores anexos oculares más letales. Recomiendo la cirugía micrográfica de Mohs o la escisión con control por sección congelada combinada con biopsias de mapa conjuntival cuando se diagnostica un carcinoma de glándulas sebáceas en el párpado. Aunque la cirugía micrográfica de Mohs puede examinar todos los planos tisulares para determinar si un tumor se ha extendido más allá del plano de escisión, existe la posibilidad de que la conjuntiva pagetoide se extienda a zonas no contiguas. Por lo tanto, la escisión con control de la sección congelada en manos de un cirujano oftalmológico y un patólogo bien formados y con experiencia, preserva la mayor parte del tejido y presenta la menor probabilidad de recurrencia. La exenteración puede ser necesaria cuando el tumor ha invadido los tejidos orbitarios. El carcinoma de la glándula sebácea posee un verdadero potencial metastásico, y los pacientes deben someterse a estudios médicos y oncológicos tras el diagnóstico de la lesión del párpado.
– Melanoma maligno. A pesar de su baja frecuencia (aproximadamente el 3% de todos los cánceres de piel), el melanoma maligno tiene un pronóstico relativamente malo. El Programa de Melanoma de la Organización Mundial de la Salud llevó a cabo un estudio en la década de 1980 en el que se recomendaba el uso de márgenes quirúrgicos de 1 a 3 cm para los melanomas malignos basados en el grosor de Breslow. El uso rutinario de márgenes de 1 a 3 cm en el párpado y la piel periocular obviamente produciría grandes defectos quirúrgicos. En la práctica, por lo tanto, el enfoque habitual y más conservador del tejido es utilizar la cirugía micrográfica de Mohs o márgenes estrechos (4 a 5 mm) examinados por un patólogo bien entrenado y experimentado.
En general, los tumores malignos del párpado pueden presentarse de manera típica o atípica. He descubierto que a veces hay pistas sutiles que el médico puede utilizar para ayudar en el diagnóstico, pero la mayoría de las veces se requiere una biopsia para confirmar o refutar la sospecha de malignidad. Para extirpar la mayoría de los tumores malignos de los párpados, utilizo la cirugía micrográfica de Mohs o la escisión quirúrgica con control por sección congelada. En el caso del carcinoma de las glándulas sebáceas, el cirujano debe utilizar también biopsias de mapa conjuntival debido a las lesiones saltadas.
El Dr. Cook tiene su consulta privada en Charlotte Ophthalmology. Póngase en contacto con él en el (704) 364-7400 o briggscook@ yahoo.com.
1. Cook BE Jr., Bartley GB. Características epidemiológicas y evolución clínica de pacientes con tumores malignos de párpados en una cohorte de incidencia en el condado de Olmsted, Minnesota. Ophthalmology 1999;106:746 -50.
2. Riedel KG, Beyer-Machule CK. Carcinoma de células basales. En: Albert DM, Jakobiec FA, eds. Principles and Practices of Ophthalmology, 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2000; 3361-5.
3. Scott KR, Kronish JW. Lesiones premalignas y carcinoma de células escamosas. En: Albert DM, Jakobiec FA, eds. Principles and Practices of Ophthalmology, 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2000;3369–74.